干祖望从脾论治慢性咽炎经验总结
关键词：名医经验；干祖望；慢性咽炎
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.12.035
中图分类号：R276.614 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2014)12-0107-02
南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)干祖望主任医师为全国首批500名老中医、南京中医药大学终身教授，从事中医耳鼻咽喉科临床工作80余年，著作等身，具备极高的学术威望。笔者有幸跟随干老侍诊，获益匪浅。兹就干老从脾辨治慢性咽炎经验介绍如下。
1 病因病机
一般认为，慢性咽炎的主要病因为肺肾阴虚，津液不足，虚火上炎，循经上犯，熏蒸咽喉[1]。《素问·阴阳类论篇》有“咽喉干燥，病在土脾”。咽喉者，呼吸之门户，水谷之道路，脾主运化，脾虚则难以化生精微，津液难以上承咽喉；如能使脾气健旺，转输精微之职正常，和调五脏，洒陈六腑，上济咽喉，则干燥自除。干老认为，临床上慢性咽炎真正属于阴虚证者不过20%左右，大多数患者属于脾虚证[2]。这就是慢喉痹从脾论治的理论滥觞，但自《内经》以降，少见喉痹从脾论治的文献记载。
, 百拇医药
干老认为，脾虚型慢性咽炎患者除有咽干咽痛、灼热、咽痒、异物感等一般症状外，还有几个伴随症状可以帮助诊断。①胸闷。患者胸前及两膺有闷塞感觉，叹息后可宽畅片刻。所以然者，宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。②双侧颈部有牵掣感，尤以晨起最为明显，严重者甚至误以为落枕。因津血同源，共荣同辱，津枯者血亦虚，则难以荣经，经脉失养而致拘急不舒。③咽部反射感。晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐，查咽部时，压舌板尚未触及舌体，即泛恶。此乃脾气一损则胃气上逆所致。④偶有耳鸣。听力障碍也有耳中憋气作闷者，此即李东垣所谓胃气一虚，耳、目、口俱为之病，而脾胃互为表里。⑤大便稀溏。患者常年便质偏稀、每日2～3次，此乃脾虚湿盛，大肠传化失职之故。⑥头昏乏力。患者常有不自主头晕昏蒙，尤其在活动后明显。此为脾失健运，精气不能上承之故。
2 治疗重在健脾
对于慢性咽炎的治疗，干老认为，随着五运六气的变化，慢性咽炎的证型也在变化。慢性咽炎多因脾虚难以化生精微，津液难以上承咽喉。犹如花卉枝叶枯槁之时，园丁一味浇水反使根柢糜烂，不如疏土透气，沐浴阳光[3]。对此，干老常用健脾之法。健脾升清利咽，以四君子汤或参苓白术散为主方，根据患者临床症状适当化裁，每每能收到较好的疗效。
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2.1 健脾益气法
适用于脾运不健而气虚症状明显者。证见面色无华，少气懒言，声低气怯，畏风寒而易感冒，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细或沉。常用补中益气汤、四君子汤。常用药：党参、白术、茯苓、黄芪、防风、炙甘草等。气短明显者加诃子肉、绞股蓝；乏力甚者加仙鹤草。
2.2 健脾渗湿法
适用于脾运不健兼有湿浊不化者。证见咽部黏膜水肿明显，脘腹胀满，大便稀溏、便后擦拭不已，舌体胖大、边有明显齿痕、质润，苔腻，脉细濡或弱。常用方如参苓白术散。常用药：党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、砂仁、莲子、薏苡仁、炙甘草。夏月可加藿香、佩兰；久泻不止加罂粟壳、肉豆蔻。
2.3 健脾润燥法
适用于脾气虚弱，兼有阴虚津亏者。证见口干咽燥，饮不能解，四肢乏力，或有低热，咽黏膜萎缩或干燥，舌体胖大、边有齿痕、质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉细虚数。常用方为生脉散合增液汤，方中人参可以太子参或党参代用。常用药：太子参、麦冬、五味子、玄参、生地黄、炙甘草。口干咽干明显者加石斛、白芍；兼有低热者加柴胡、黄芩。
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2.4 健脾消痰法
适用于脾气亏虚，健运失职，酿生痰浊者。证见咽干明显，反复咯痰，甚则异物感严重，恶心干呕，舌体胖大、边有齿痕、质淡红，苔厚腻或糙，脉平或滑。常用方为六君子汤。常用药：党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草。痰多者加紫苏子、莱菔子；痰黏者加川贝母、瓜蒌皮；痰附着者加礞石、大黄。
2.5 健脾升清法
适用于脾失健运，清阳不升，浊阴不降者，见面色无华而阴沉，双目无神，常伴头昏头晕，倦怠乏力，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细弱。常用方为补中益气汤。常用药：党参、茯苓、白术、黄芪、柴胡、升麻、葛根、炙甘草。乏力甚者加仙鹤草；头晕甚者加天麻、蒺藜。
2.6 健脾和胃法
适用于胃强脾弱，脾运化水液之功为胃热约束者。证见咽喉干燥明显，咽后壁充血，小血管扩张，淋巴滤泡增生明显，伴有腹胀、嗳气、胃痛、嘈杂、便秘等，舌体瘦削、质红，苔少、中间有裂纹。常用方为四君子汤合清胃散。参考选药：党参、白术、茯苓、炙甘草、升麻、黄连、当归、生地黄、牡丹皮。腹胀嗳气甚加木香、佛手；便秘甚加火麻仁、郁李仁。
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2.7 健脾温肾法
本法较为少用，适用于脾肾两亏，失于温煦者。证见咽喉干燥作痛，但痛势隐隐，遇寒加重，受热反轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。常用方为四君子汤合缩泉丸。常用药：党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、乌药、益智仁。畏寒甚者加附子、干姜；肾虚明显者加仙茅、淫羊藿。
3 典型病例
患者，男，44岁，1996年6月28日初诊。咽喉隐痛3年余，发作时时轻时重，有时感觉咽喉干燥，但不欲饮水，时觉咽中如有梗阻、似痰液附着于咽喉间，难以咯出，饮食未见明显异常，大便微溏，曾在他院诊为慢性咽炎，经多方医治，效不佳。查：喉后壁淋巴滤泡增生，黏膜轻度弥漫性充血。舌质胖嫩，苔薄，脉平。辨证：咽喉者，水谷之道路，脾胃之门户；中土一衰，内湿自生，湿郁化热，上扰清道，乃作咽中诸症。治取健脾渗湿法。药用：太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，白扁豆10 g，山药10 g，桔梗6 g，马勃3 g，玄参10 g，金银花10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。
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1996年7月12日二诊：上方连进14剂，患者咽喉中症状改善比较明显，异物感、痰黏感减轻。查喉后壁淋巴滤泡散在，黏膜弥漫性充血较前减轻，舌薄白，脉平。原方去马勃、白扁豆，加芦根30 g。以此方加减治疗2月余而告愈。
按：干老治疗本案舍弃了常规认识，认为患者口虽渴但不欲饮水，有痰附丽而大便微溏，兼舌质胖嫩。可知咽干原非虚火上炎，熏蒸咽喉，实因脾虚致湿邪停留中焦，津液失于升腾，无以上承于口。五脏之中，脾为坤土之脏，主运化，运化水谷和水湿，若能使脾气健旺，传输精微之职正常，和调五脏，洒陈六腑，则能水津四布，五经并行，上济咽喉，则咽干自除。故取健脾渗湿之参苓白术散加减。方中太子参、山药、麸炒白术益气健脾；茯苓、白扁豆渗湿健脾，桔梗载诸药上行，并能宣发肺气而通利水道；金银花、马勃、玄参清热凉血利咽；甘草为佐使，调和诸药。全方共奏益气健脾、生津润燥之功。
一般认为，二术(苍术、白术)不入喉门，因其性温而燥，有伤阴之弊。干老则认为，脾虚湿阻，清阳不升致咽喉失养而干燥者，取白术健脾化湿，升清利咽，效如桴鼓，犹如湿浊黏腻，死抱一团，阻碍精微上承，此时以白术一燥，则死结自开。李中梓亦认为白术能生津。但若明显偏阴虚者则应慎用，可选白扁豆、薏苡仁等，健脾而不伤阴。
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参考文献：
[1] 王德鑑.中医耳鼻喉科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：74.
[2] 干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].南京：江苏科学技术出版社，1999：227.
[3] 黄俭仪.干祖望运用补脾法治疗慢性咽炎的临床体会[J].中医耳鼻喉科学研究，2009，8(4)：54-55.
(收稿日期：2014-03-24)
(修回日期：2014-05-04；编辑：梅智胜), http://www.100md.com(吴拥军 陈小宁 严道南 陈国丰 干千 黄俭仪)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.12.035
中图分类号：R276.614 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2014)12-0107-02
南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)干祖望主任医师为全国首批500名老中医、南京中医药大学终身教授，从事中医耳鼻咽喉科临床工作80余年，著作等身，具备极高的学术威望。笔者有幸跟随干老侍诊，获益匪浅。兹就干老从脾辨治慢性咽炎经验介绍如下。
1 病因病机
一般认为，慢性咽炎的主要病因为肺肾阴虚，津液不足，虚火上炎，循经上犯，熏蒸咽喉[1]。《素问·阴阳类论篇》有“咽喉干燥，病在土脾”。咽喉者，呼吸之门户，水谷之道路，脾主运化，脾虚则难以化生精微，津液难以上承咽喉；如能使脾气健旺，转输精微之职正常，和调五脏，洒陈六腑，上济咽喉，则干燥自除。干老认为，临床上慢性咽炎真正属于阴虚证者不过20%左右，大多数患者属于脾虚证[2]。这就是慢喉痹从脾论治的理论滥觞，但自《内经》以降，少见喉痹从脾论治的文献记载。
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干老认为，脾虚型慢性咽炎患者除有咽干咽痛、灼热、咽痒、异物感等一般症状外，还有几个伴随症状可以帮助诊断。①胸闷。患者胸前及两膺有闷塞感觉，叹息后可宽畅片刻。所以然者，宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。②双侧颈部有牵掣感，尤以晨起最为明显，严重者甚至误以为落枕。因津血同源，共荣同辱，津枯者血亦虚，则难以荣经，经脉失养而致拘急不舒。③咽部反射感。晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐，查咽部时，压舌板尚未触及舌体，即泛恶。此乃脾气一损则胃气上逆所致。④偶有耳鸣。听力障碍也有耳中憋气作闷者，此即李东垣所谓胃气一虚，耳、目、口俱为之病，而脾胃互为表里。⑤大便稀溏。患者常年便质偏稀、每日2～3次，此乃脾虚湿盛，大肠传化失职之故。⑥头昏乏力。患者常有不自主头晕昏蒙，尤其在活动后明显。此为脾失健运，精气不能上承之故。
2 治疗重在健脾
对于慢性咽炎的治疗，干老认为，随着五运六气的变化，慢性咽炎的证型也在变化。慢性咽炎多因脾虚难以化生精微，津液难以上承咽喉。犹如花卉枝叶枯槁之时，园丁一味浇水反使根柢糜烂，不如疏土透气，沐浴阳光[3]。对此，干老常用健脾之法。健脾升清利咽，以四君子汤或参苓白术散为主方，根据患者临床症状适当化裁，每每能收到较好的疗效。
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2.1 健脾益气法
适用于脾运不健而气虚症状明显者。证见面色无华，少气懒言，声低气怯，畏风寒而易感冒，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细或沉。常用补中益气汤、四君子汤。常用药：党参、白术、茯苓、黄芪、防风、炙甘草等。气短明显者加诃子肉、绞股蓝；乏力甚者加仙鹤草。
2.2 健脾渗湿法
适用于脾运不健兼有湿浊不化者。证见咽部黏膜水肿明显，脘腹胀满，大便稀溏、便后擦拭不已，舌体胖大、边有明显齿痕、质润，苔腻，脉细濡或弱。常用方如参苓白术散。常用药：党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、砂仁、莲子、薏苡仁、炙甘草。夏月可加藿香、佩兰；久泻不止加罂粟壳、肉豆蔻。
2.3 健脾润燥法
适用于脾气虚弱，兼有阴虚津亏者。证见口干咽燥，饮不能解，四肢乏力，或有低热，咽黏膜萎缩或干燥，舌体胖大、边有齿痕、质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉细虚数。常用方为生脉散合增液汤，方中人参可以太子参或党参代用。常用药：太子参、麦冬、五味子、玄参、生地黄、炙甘草。口干咽干明显者加石斛、白芍；兼有低热者加柴胡、黄芩。
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2.4 健脾消痰法
适用于脾气亏虚，健运失职，酿生痰浊者。证见咽干明显，反复咯痰，甚则异物感严重，恶心干呕，舌体胖大、边有齿痕、质淡红，苔厚腻或糙，脉平或滑。常用方为六君子汤。常用药：党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草。痰多者加紫苏子、莱菔子；痰黏者加川贝母、瓜蒌皮；痰附着者加礞石、大黄。
2.5 健脾升清法
适用于脾失健运，清阳不升，浊阴不降者，见面色无华而阴沉，双目无神，常伴头昏头晕，倦怠乏力，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细弱。常用方为补中益气汤。常用药：党参、茯苓、白术、黄芪、柴胡、升麻、葛根、炙甘草。乏力甚者加仙鹤草；头晕甚者加天麻、蒺藜。
2.6 健脾和胃法
适用于胃强脾弱，脾运化水液之功为胃热约束者。证见咽喉干燥明显，咽后壁充血，小血管扩张，淋巴滤泡增生明显，伴有腹胀、嗳气、胃痛、嘈杂、便秘等，舌体瘦削、质红，苔少、中间有裂纹。常用方为四君子汤合清胃散。参考选药：党参、白术、茯苓、炙甘草、升麻、黄连、当归、生地黄、牡丹皮。腹胀嗳气甚加木香、佛手；便秘甚加火麻仁、郁李仁。
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2.7 健脾温肾法
本法较为少用，适用于脾肾两亏，失于温煦者。证见咽喉干燥作痛，但痛势隐隐，遇寒加重，受热反轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。常用方为四君子汤合缩泉丸。常用药：党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、乌药、益智仁。畏寒甚者加附子、干姜；肾虚明显者加仙茅、淫羊藿。
3 典型病例
患者，男，44岁，1996年6月28日初诊。咽喉隐痛3年余，发作时时轻时重，有时感觉咽喉干燥，但不欲饮水，时觉咽中如有梗阻、似痰液附着于咽喉间，难以咯出，饮食未见明显异常，大便微溏，曾在他院诊为慢性咽炎，经多方医治，效不佳。查：喉后壁淋巴滤泡增生，黏膜轻度弥漫性充血。舌质胖嫩，苔薄，脉平。辨证：咽喉者，水谷之道路，脾胃之门户；中土一衰，内湿自生，湿郁化热，上扰清道，乃作咽中诸症。治取健脾渗湿法。药用：太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，白扁豆10 g，山药10 g，桔梗6 g，马勃3 g，玄参10 g，金银花10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。
, 百拇医药
1996年7月12日二诊：上方连进14剂，患者咽喉中症状改善比较明显，异物感、痰黏感减轻。查喉后壁淋巴滤泡散在，黏膜弥漫性充血较前减轻，舌薄白，脉平。原方去马勃、白扁豆，加芦根30 g。以此方加减治疗2月余而告愈。
按：干老治疗本案舍弃了常规认识，认为患者口虽渴但不欲饮水，有痰附丽而大便微溏，兼舌质胖嫩。可知咽干原非虚火上炎，熏蒸咽喉，实因脾虚致湿邪停留中焦，津液失于升腾，无以上承于口。五脏之中，脾为坤土之脏，主运化，运化水谷和水湿，若能使脾气健旺，传输精微之职正常，和调五脏，洒陈六腑，则能水津四布，五经并行，上济咽喉，则咽干自除。故取健脾渗湿之参苓白术散加减。方中太子参、山药、麸炒白术益气健脾；茯苓、白扁豆渗湿健脾，桔梗载诸药上行，并能宣发肺气而通利水道；金银花、马勃、玄参清热凉血利咽；甘草为佐使，调和诸药。全方共奏益气健脾、生津润燥之功。
一般认为，二术(苍术、白术)不入喉门，因其性温而燥，有伤阴之弊。干老则认为，脾虚湿阻，清阳不升致咽喉失养而干燥者，取白术健脾化湿，升清利咽，效如桴鼓，犹如湿浊黏腻，死抱一团，阻碍精微上承，此时以白术一燥，则死结自开。李中梓亦认为白术能生津。但若明显偏阴虚者则应慎用，可选白扁豆、薏苡仁等，健脾而不伤阴。
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参考文献：
[1] 王德鑑.中医耳鼻喉科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：74.
[2] 干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].南京：江苏科学技术出版社，1999：227.
[3] 黄俭仪.干祖望运用补脾法治疗慢性咽炎的临床体会[J].中医耳鼻喉科学研究，2009，8(4)：54-55.
(收稿日期：2014-03-24)
(修回日期：2014-05-04；编辑：梅智胜), http://www.100md.com(吴拥军 陈小宁 严道南 陈国丰 干千 黄俭仪)