基于六经病脉证并治思维论脉诊在皮科辨治中运用
关键词：皮肤科;六经辨证;脉诊
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.031
中图分类号：R241.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)02-0103-02
中医认为“有诸内必形诸外”，故以八纲、脏腑等辨证“司外揣内”，确立病机，结合体表局部皮损，可以拟出证治方案。但整体与局部的复杂关系并非俱是整体决定局部，一定条件下局部的病变也会影响甚至决定整体。笔者认为，临证引入六经辨证方法，即先辨病(三阴三阳病)，次辨脉(阴脉、阳脉、独脉)，再辨证(方证)，最后定方，可有效解决整体与局部复杂关系。《伤寒论》每篇标有“辨某某病脉证并治”，说明脉象与病、证候、治疗方法有密切关系，四方面应结合在一起。兹专议辨病后寸口辨脉在皮科辨治中的重要性，以期病脉结合，病脉证互参定方，提高疗效。
, 百拇医药
1 六经辨脉，首别阴阳
1.1 以辨别阴阳为基础
《疡医大全？论阴阳法》指出：“凡论视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”《医宗金鉴？外科心法要诀》在十二经脉循行后便提出了“痈疽阳证歌”“痈疽阴证歌”，足见辨阴阳之重要性。所以，《素问？阴阳应象大论篇》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”六经病脉证治思维，在辨病(三阴三阳病)阶段即不自觉地作出判断，并具有近似量化(如太阳、少阳、阳明、太阴)的特征。
1.2 脉辨阴阳能有效指导辨证用药
《伤寒论？辨脉法》云：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”而郑钦安《医理真传？切脉约言》可谓此句之最佳注释：“盛者气之盈，脉动有力，如洪、大、长、实、浮、紧、数之类，皆为太过、为有余、为火旺，火旺则阴必亏，用药即当平其有余之气，以协于和平;衰者气之缩，如迟、微、沉、细、濡、弱、短、小之类，皆为不及、为不足、为火虚，火虚则水必盛，用药即当助其不足之气，以协于和平。”并总结：“只此两法，为切脉、用药至简至便至当不易之总口诀也。后人未解得人活一口气之至理，未明得千万病形都是这一个气字之盛衰为之，一味在后天五行生克上讲究，二十八脉上揣摹，究竟源头这一点气机盈缩的宗旨，渐为诸脉所掩矣。”由此可看出，在皮科诊治过程中，通过辨阴阳二脉，察气机之盈缩，则可断病之阴阳虚实，作出粗概识别，用药平其有余之气，或用药助其不足之气，以协于和平。
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2 《伤寒论》脉法可有效指导皮科论治各阶段
2.1 提示病机、病因、病邪，指导用药
临床上，荨麻疹、白癜风、皮肤瘙痒症患者，常可候到脉浮而弱、或寸浮而尺弱，按“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，阳浮阴弱显示病机为营卫不和，提示可用桂枝汤类方结合辨病选用切合病机的专药(如白癜风加用一些既具光敏性、激活酪氨酸酶，又补肝肾的补骨脂、蒺藜、菟丝子等);另外，因病因病机的复杂性，临床需重视复合脉象的分析，如脉寸关滑数而兼濡，则提示在清痰热为主时，宜略加羌防剂祛表湿;若兼细，排除伤湿，恐有伤阴血之象，可加地黄、麦冬，或合四物汤。
2.2 提示病位、病势，定治法
《伤寒论》寸、关、尺分别对应上焦、下焦、中焦。寸为阳，尺为阴，并以此为主，多重整体脉，较少细部分析，与临床习以“左手心肝肾，右手肺脾命”稍不同。当然，如独脉显著，可借鉴《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并治》第20条：“问曰：病有积、有聚、有？气，何谓也？师曰：积者，脏病也……诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中;微出寸口，积在喉中;关上，积在脐旁;上关上，积在心下;微下关，积在少腹;尺中，积在气冲。脉出左，积在左;脉出右，积在右;脉两出，积在中央。各以其部处之。”所以，脉可提示病位。需注意的是，此病位与患者病变的具体解剖位置不尽相同，而更多体现邪正斗争的部位。如痤疮患者出现“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，关部主中焦，浮为阳脉，心下按之柔软，提示中焦有无形之热;若诊得两寸浮滑、尺弱者，多表明上焦实、下焦虚，如属表寒内瘀热为标，太阴脾湿夹血虚为本，处方宜主攻上焦兼顾下焦不足，如麻黄连翘赤小豆汤合当归芍药散。
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另外，脉之沉浮可提示治法，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，“太阳病，先发汗不解，而下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。亦可提示病邪，如水饮，“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”。
2.3 确立方证
如治疗痰热互结的小陷胸汤证，脉多见右寸关浮滑数;水饮证之苓桂术甘汤证，脉多见沉紧;而苓甘五味姜辛汤、真武汤、半夏厚朴汤，脉多为沉弱。当然，每个处方并非必定呈现《伤寒论》或《金匮要略》条文中提及的脉象，要注意与患者当下的症状、体征互参。
2.4 推测转归，定方案
首先，“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传;颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。其次，阴病出阳现象。皮科临床少数成人水痘患者正如少阴病提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，机体反应性低下，脉沉细弱，即便高热，患者仍是心平气和，除躯干、头面出疹外，一如常人而不觉，此时应注意不能依体温计之度数而用清热解毒发汗诸药，需急温肾阳，托寒外出，即用麻黄附子细辛汤或桂姜草枣黄辛附汤;若平素体质颇强，寒邪直中少阴，服上方后脉可转变为浮滑，两寸尤其明显，则为阴病出阳。少阴经证多转为太阳经之葛根汤证，患者似乎症状加重，出现流涕、肩背四肢酸痛不利等，此时以葛根汤疗效极佳;或视体质强弱转为少阳经证(如寒热往来、口苦咽干、目眩、不欲食)，宜小柴胡汤加减。
3 结语
从现代医学的临床实践看，皮科疾病可分为两大类：一为单纯皮肤病变;二是系统疾病在皮肤上的特殊表现。但中医皮肤科则远较此复杂，须遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，强调病、脉、证三方面对疾病做出判断，落实到主治之方，通过脉证合参，实现方证对应，以提高临床疗效。
(收稿日期：2013-12-31)
(修回日期：2014-08-05;编辑：梅智胜), 百拇医药(赖火龙)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.031
中图分类号：R241.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)02-0103-02
中医认为“有诸内必形诸外”，故以八纲、脏腑等辨证“司外揣内”，确立病机，结合体表局部皮损，可以拟出证治方案。但整体与局部的复杂关系并非俱是整体决定局部，一定条件下局部的病变也会影响甚至决定整体。笔者认为，临证引入六经辨证方法，即先辨病(三阴三阳病)，次辨脉(阴脉、阳脉、独脉)，再辨证(方证)，最后定方，可有效解决整体与局部复杂关系。《伤寒论》每篇标有“辨某某病脉证并治”，说明脉象与病、证候、治疗方法有密切关系，四方面应结合在一起。兹专议辨病后寸口辨脉在皮科辨治中的重要性，以期病脉结合，病脉证互参定方，提高疗效。
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1 六经辨脉，首别阴阳
1.1 以辨别阴阳为基础
《疡医大全？论阴阳法》指出：“凡论视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”《医宗金鉴？外科心法要诀》在十二经脉循行后便提出了“痈疽阳证歌”“痈疽阴证歌”，足见辨阴阳之重要性。所以，《素问？阴阳应象大论篇》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”六经病脉证治思维，在辨病(三阴三阳病)阶段即不自觉地作出判断，并具有近似量化(如太阳、少阳、阳明、太阴)的特征。
1.2 脉辨阴阳能有效指导辨证用药
《伤寒论？辨脉法》云：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”而郑钦安《医理真传？切脉约言》可谓此句之最佳注释：“盛者气之盈，脉动有力，如洪、大、长、实、浮、紧、数之类，皆为太过、为有余、为火旺，火旺则阴必亏，用药即当平其有余之气，以协于和平;衰者气之缩，如迟、微、沉、细、濡、弱、短、小之类，皆为不及、为不足、为火虚，火虚则水必盛，用药即当助其不足之气，以协于和平。”并总结：“只此两法，为切脉、用药至简至便至当不易之总口诀也。后人未解得人活一口气之至理，未明得千万病形都是这一个气字之盛衰为之，一味在后天五行生克上讲究，二十八脉上揣摹，究竟源头这一点气机盈缩的宗旨，渐为诸脉所掩矣。”由此可看出，在皮科诊治过程中，通过辨阴阳二脉，察气机之盈缩，则可断病之阴阳虚实，作出粗概识别，用药平其有余之气，或用药助其不足之气，以协于和平。
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2 《伤寒论》脉法可有效指导皮科论治各阶段
2.1 提示病机、病因、病邪，指导用药
临床上，荨麻疹、白癜风、皮肤瘙痒症患者，常可候到脉浮而弱、或寸浮而尺弱，按“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，阳浮阴弱显示病机为营卫不和，提示可用桂枝汤类方结合辨病选用切合病机的专药(如白癜风加用一些既具光敏性、激活酪氨酸酶，又补肝肾的补骨脂、蒺藜、菟丝子等);另外，因病因病机的复杂性，临床需重视复合脉象的分析，如脉寸关滑数而兼濡，则提示在清痰热为主时，宜略加羌防剂祛表湿;若兼细，排除伤湿，恐有伤阴血之象，可加地黄、麦冬，或合四物汤。
2.2 提示病位、病势，定治法
《伤寒论》寸、关、尺分别对应上焦、下焦、中焦。寸为阳，尺为阴，并以此为主，多重整体脉，较少细部分析，与临床习以“左手心肝肾，右手肺脾命”稍不同。当然，如独脉显著，可借鉴《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并治》第20条：“问曰：病有积、有聚、有？气，何谓也？师曰：积者，脏病也……诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中;微出寸口，积在喉中;关上，积在脐旁;上关上，积在心下;微下关，积在少腹;尺中，积在气冲。脉出左，积在左;脉出右，积在右;脉两出，积在中央。各以其部处之。”所以，脉可提示病位。需注意的是，此病位与患者病变的具体解剖位置不尽相同，而更多体现邪正斗争的部位。如痤疮患者出现“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，关部主中焦，浮为阳脉，心下按之柔软，提示中焦有无形之热;若诊得两寸浮滑、尺弱者，多表明上焦实、下焦虚，如属表寒内瘀热为标，太阴脾湿夹血虚为本，处方宜主攻上焦兼顾下焦不足，如麻黄连翘赤小豆汤合当归芍药散。
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另外，脉之沉浮可提示治法，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，“太阳病，先发汗不解，而下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。亦可提示病邪，如水饮，“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”。
2.3 确立方证
如治疗痰热互结的小陷胸汤证，脉多见右寸关浮滑数;水饮证之苓桂术甘汤证，脉多见沉紧;而苓甘五味姜辛汤、真武汤、半夏厚朴汤，脉多为沉弱。当然，每个处方并非必定呈现《伤寒论》或《金匮要略》条文中提及的脉象，要注意与患者当下的症状、体征互参。
2.4 推测转归，定方案
首先，“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传;颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。其次，阴病出阳现象。皮科临床少数成人水痘患者正如少阴病提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，机体反应性低下，脉沉细弱，即便高热，患者仍是心平气和，除躯干、头面出疹外，一如常人而不觉，此时应注意不能依体温计之度数而用清热解毒发汗诸药，需急温肾阳，托寒外出，即用麻黄附子细辛汤或桂姜草枣黄辛附汤;若平素体质颇强，寒邪直中少阴，服上方后脉可转变为浮滑，两寸尤其明显，则为阴病出阳。少阴经证多转为太阳经之葛根汤证，患者似乎症状加重，出现流涕、肩背四肢酸痛不利等，此时以葛根汤疗效极佳;或视体质强弱转为少阳经证(如寒热往来、口苦咽干、目眩、不欲食)，宜小柴胡汤加减。
3 结语
从现代医学的临床实践看，皮科疾病可分为两大类：一为单纯皮肤病变;二是系统疾病在皮肤上的特殊表现。但中医皮肤科则远较此复杂，须遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，强调病、脉、证三方面对疾病做出判断，落实到主治之方，通过脉证合参，实现方证对应，以提高临床疗效。
(收稿日期：2013-12-31)
(修回日期：2014-08-05;编辑：梅智胜), 百拇医药(赖火龙)