从厥阴下利证变化探讨厥阴病寒热进退(1)
关键词：厥阴病；下利；寒热错杂
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.031
中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)10-0106-04
自清代医家舒驰远以下，厥阴病之病机属寒热错杂已是主流学派的观点，如刘渡舟认为“厥阴病的特点和少阴病不一样，如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面，那就和少阴病的寒化证、热化证相同，也就无法反映厥阴病的特点，则有失六经分证的基本意义”[1]。寒热错杂是贯穿厥阴病始终的内在病机，如何从厥阴病发展过程把握寒热进退，在论治厥阴病时犹为重要。伤寒病三阴证俱有下利证，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇亦有32条涉及，纵观诸条文，亦很难将厥阴下利简单归于寒证、热证或寒热错杂证。因此，笔者试图从厥阴下利方证变化的角度探讨厥阴病寒热进退，从而对厥阴病的病变过程有一个动态认识。
1 厥阴病概述
1.1 厥阴生理特点
《素问·至真要大论篇》云：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”这是生理上的厥阴。厥阴的阴气旺盛，且旺盛到了极端地步，“厥”有“极”之意，它会出现阴极阳生，不然病至厥阴则阴寒极盛，阳气消亡，阴阳离决。所以，“阴极阳生”、“阴中合阳”就是厥阴的生理意义。刘渡舟认为，厥阴具备了阳气来复的条件：①厥阴孕育少阳生发的一阳之气；②厥阴内寄相火。厥阴所合之阳，即少阳一阳之气，少阳通于春气，有升发的特点[2]318。所以，在厥阴病中，虽可出现厥阴的寒证，但不同于太阴或少阴的寒证，其含有的少阳之气自然往外升发，即使寒邪重伤厥阴，其少阳之气也要往外升发，此即“阴极生阳”。所以，在厥阴病过程中，我们需要时刻关注少阳阳气来复这种内在生理病理机制。
1.2 厥阴病的病理特点
当厥阴受寒之后，少阳之气力求从阴中而生，所以，阳气来复就会出现热证。《素问·六微旨大论篇》有“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，此少阳乃相火，因此，厥阴易从火化热。在厥阴病中，除了典型的寒热错杂证候之外，在疾病的动态过程中，既可表现为阳复太过的热证，又可表现为寒邪伤阳的寒证，正如《医宗金鉴·伤寒论注·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴者，阴尽阳生之藏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。”
正因为厥阴有“阴中合阳”的生理特点与“寒热错杂”的病理特点，笔者认为，把握厥阴寒热进退对认识整个厥阴病有着至关重要的作用。在厥阴病过程中，下利亦以寒热错杂证为特征，以阴阳进退为病机，临床除了以寒热错杂为特征之下利外，还可表现为阳复无力之寒利和阳复太过之热利。所以，从厥阴下利入手分析厥阴寒热进退，对认识厥阴病无疑是一条非常好的途径。
2 厥阴下利之本证——乌梅丸证
乌梅丸是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》的首方，第338条云：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”条文所阐述的是以乌梅丸治疗蛔厥。那么，厥阴病提纲证所列的寒热错杂证何方所主？亦用乌梅丸。柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注》云：“(脏厥蛔厥)细辨在烦躁，脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也……看厥阴证，与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”厥阴病特殊的本质就是阴极而阳生，在此过程中就必然出现寒热错杂证。因此，仲景以寒热错杂证作为厥阴病的提纲，而乌梅丸寒热并用，兼扶正气，意在治疗脏寒病热(或脏热病寒)，至于治久利及蛔厥者，因其也有这种病机之故，故厥阴病主方必是乌梅丸。
因乌梅丸证内含寒热错杂病机，故可以乌梅丸证为起点，按厥阴寒邪与来复之少阳阳气互相胜负，即寒进热退与寒退热进这两条主线分别讨论厥阴病寒热进退。厥阴之热，热极归于阳明；厥阴之寒，寒极归于少阴，故在厥阴病中出现阳明腑实之小承气汤证与少阴阳虚之四逆汤证亦不足为奇。
3 寒进热退
当厥阴寒盛而阳气不能战胜寒邪时，会出现一系列寒证，从仲景所立四逆汤、通脉四逆汤看，厥阴之寒当归于少阴之阳衰、阳亡，而厥阴病之死证亦是少阴阳亡的表现。所以，我们可按厥阴阳气虚衰的轻重，观察寒进热退的程度。
3.1 四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》共有4条言及四逆汤，其中3条与下利相关，即353条、354条及372条。厥阴病中出现四逆汤证的原因在于寒邪内盛，少阳之气已无力抗争，故出现下利厥逆。厥阴之寒，寒极归于少阴，因少阴之阳为一身阳气之根本，其治疗亦与少阴阳虚相同。
第372条云：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”《景岳全书·伤寒典·下痢》释为“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中焦虚者，速当先温其里。”由此可见，厥阴病虚寒下利兼表的治疗原则是与少阴病里寒兼有表证、太阳病兼少阴里虚的治疗原则是一样的，先温其少阴之阳，后救治其外。
又如第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此“热不去”，注家多释为阳虚厥利所致之真寒假热。如果是格于外之虚阳、里寒外热之证，仲景明言“身反不恶寒”(见《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条)，而此证却见“恶寒”，且恶寒与发热并见，可见其为表证未解。再者，仲景制桂枝汤方后注云“不可令如水流漓，病必不除”，故“大汗出，热不去”，可视为原有发热之证用汗法治之，大汗后病不除，反见内拘急，四肢疼。此时如无下利厥逆，则应为桂枝加附子汤所主，今见下利厥逆，病系在少阴，当以四逆汤主之，先救其里。由此可见，第353条其内在病机与第372条是一致的，即表证不解、少阴虚寒，而非阴盛格阳，如为阴盛格阳，当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。 (黄琰)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.031
中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)10-0106-04
自清代医家舒驰远以下，厥阴病之病机属寒热错杂已是主流学派的观点，如刘渡舟认为“厥阴病的特点和少阴病不一样，如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面，那就和少阴病的寒化证、热化证相同，也就无法反映厥阴病的特点，则有失六经分证的基本意义”[1]。寒热错杂是贯穿厥阴病始终的内在病机，如何从厥阴病发展过程把握寒热进退，在论治厥阴病时犹为重要。伤寒病三阴证俱有下利证，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇亦有32条涉及，纵观诸条文，亦很难将厥阴下利简单归于寒证、热证或寒热错杂证。因此，笔者试图从厥阴下利方证变化的角度探讨厥阴病寒热进退，从而对厥阴病的病变过程有一个动态认识。
1 厥阴病概述
1.1 厥阴生理特点
《素问·至真要大论篇》云：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”这是生理上的厥阴。厥阴的阴气旺盛，且旺盛到了极端地步，“厥”有“极”之意，它会出现阴极阳生，不然病至厥阴则阴寒极盛，阳气消亡，阴阳离决。所以，“阴极阳生”、“阴中合阳”就是厥阴的生理意义。刘渡舟认为，厥阴具备了阳气来复的条件：①厥阴孕育少阳生发的一阳之气；②厥阴内寄相火。厥阴所合之阳，即少阳一阳之气，少阳通于春气，有升发的特点[2]318。所以，在厥阴病中，虽可出现厥阴的寒证，但不同于太阴或少阴的寒证，其含有的少阳之气自然往外升发，即使寒邪重伤厥阴，其少阳之气也要往外升发，此即“阴极生阳”。所以，在厥阴病过程中，我们需要时刻关注少阳阳气来复这种内在生理病理机制。
1.2 厥阴病的病理特点
当厥阴受寒之后，少阳之气力求从阴中而生，所以，阳气来复就会出现热证。《素问·六微旨大论篇》有“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，此少阳乃相火，因此，厥阴易从火化热。在厥阴病中，除了典型的寒热错杂证候之外，在疾病的动态过程中，既可表现为阳复太过的热证，又可表现为寒邪伤阳的寒证，正如《医宗金鉴·伤寒论注·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴者，阴尽阳生之藏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。”
正因为厥阴有“阴中合阳”的生理特点与“寒热错杂”的病理特点，笔者认为，把握厥阴寒热进退对认识整个厥阴病有着至关重要的作用。在厥阴病过程中，下利亦以寒热错杂证为特征，以阴阳进退为病机，临床除了以寒热错杂为特征之下利外，还可表现为阳复无力之寒利和阳复太过之热利。所以，从厥阴下利入手分析厥阴寒热进退，对认识厥阴病无疑是一条非常好的途径。
2 厥阴下利之本证——乌梅丸证
乌梅丸是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》的首方，第338条云：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”条文所阐述的是以乌梅丸治疗蛔厥。那么，厥阴病提纲证所列的寒热错杂证何方所主？亦用乌梅丸。柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注》云：“(脏厥蛔厥)细辨在烦躁，脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也……看厥阴证，与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”厥阴病特殊的本质就是阴极而阳生，在此过程中就必然出现寒热错杂证。因此，仲景以寒热错杂证作为厥阴病的提纲，而乌梅丸寒热并用，兼扶正气，意在治疗脏寒病热(或脏热病寒)，至于治久利及蛔厥者，因其也有这种病机之故，故厥阴病主方必是乌梅丸。
因乌梅丸证内含寒热错杂病机，故可以乌梅丸证为起点，按厥阴寒邪与来复之少阳阳气互相胜负，即寒进热退与寒退热进这两条主线分别讨论厥阴病寒热进退。厥阴之热，热极归于阳明；厥阴之寒，寒极归于少阴，故在厥阴病中出现阳明腑实之小承气汤证与少阴阳虚之四逆汤证亦不足为奇。
3 寒进热退
当厥阴寒盛而阳气不能战胜寒邪时，会出现一系列寒证，从仲景所立四逆汤、通脉四逆汤看，厥阴之寒当归于少阴之阳衰、阳亡，而厥阴病之死证亦是少阴阳亡的表现。所以，我们可按厥阴阳气虚衰的轻重，观察寒进热退的程度。
3.1 四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》共有4条言及四逆汤，其中3条与下利相关，即353条、354条及372条。厥阴病中出现四逆汤证的原因在于寒邪内盛，少阳之气已无力抗争，故出现下利厥逆。厥阴之寒，寒极归于少阴，因少阴之阳为一身阳气之根本，其治疗亦与少阴阳虚相同。
第372条云：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”《景岳全书·伤寒典·下痢》释为“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中焦虚者，速当先温其里。”由此可见，厥阴病虚寒下利兼表的治疗原则是与少阴病里寒兼有表证、太阳病兼少阴里虚的治疗原则是一样的，先温其少阴之阳，后救治其外。
又如第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此“热不去”，注家多释为阳虚厥利所致之真寒假热。如果是格于外之虚阳、里寒外热之证，仲景明言“身反不恶寒”(见《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条)，而此证却见“恶寒”，且恶寒与发热并见，可见其为表证未解。再者，仲景制桂枝汤方后注云“不可令如水流漓，病必不除”，故“大汗出，热不去”，可视为原有发热之证用汗法治之，大汗后病不除，反见内拘急，四肢疼。此时如无下利厥逆，则应为桂枝加附子汤所主，今见下利厥逆，病系在少阴，当以四逆汤主之，先救其里。由此可见，第353条其内在病机与第372条是一致的，即表证不解、少阴虚寒，而非阴盛格阳，如为阴盛格阳，当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。 (黄琰)