《金匮要略》治疗妇人癥瘕理法方药探析
关键词：癥瘕；金匮要略；病因病机；治则治法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.028
中图分类号：R222.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2016)03-0100-02
《金匮要略》有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”(《妇人妊娠病脉证并治》)，“此结为癥瘕，名曰疟母”(《疟病脉证并治》)的记载。此虽将癥、瘕并称，但两者其实分属不同病证：有形可查，坚硬不移动，痛有定处为“癥”；聚散无常，无固定形状且推之可移，痛无定处为“瘕”。临床结合患者病性，则血病多为癥，气病多属瘕。但通常情况下临床难以将二者明确划分，故并称“癥瘕”。《金匮要略》关于癥瘕理法方药的论述俱备，对后世医家治疗该病有着重要的指导作用。兹从病因病机和治疗进行浅述。 1 病因病机
《金匮要略》关于癥瘕病因病机的论述主要有3个方面，即疟邪、血瘀、痰瘀互结。《疟病脉证并治》云：“病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”该条文指出，感染疟邪，本“十五日”病当痊愈，但一月后病仍未愈，可成疟母。人体正气渐虚，疟邪与气血相搏，假血依痰，聚于胁下则成癥瘕，此乃其一。其二，纵观《金匮要略》，针对妇人病，离不开积冷、虚、结气三大病因。气为血帅，气血相互影响，因此，寒邪阻滞气机、气血虚弱、气机凝滞，都会导致血液运行受阻，如病变在胞宫，则日久血瘀成瘕。其三，亦有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……当下其癥，桂枝获苓丸主之”，桂枝茯苓丸主要功效是活血化瘀、缓消癥块，方中重用茯苓为君药，此乃健脾渗湿要药。仲景用桂枝茯苓丸治疗癥瘕，以方测证，可知仲景认为痰瘀互结乃是妇人癥瘕的主要病机之一。
2 治疗
2.1 治则
《金匮要略》治疗妇人癥瘕采用内治法，遵《内经》“客者除之，坚者削之，留者攻之，结者散之”之旨，以活血祛瘀、缓消癥块为主，兼渗湿、散结、扶正等。“……名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”此处的“疟”并不是现在的疟疾，应理解成病寒热者[1]，既可以是疟疾病久而成癥瘕，也可以是素有癥瘕而发寒热。凡此类有形之邪搏结于胁下，日久伤正而不足以御邪于外者，皆可治以软坚散结、活血消癥，同时扶正以驱邪外出。另有“血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”(《妇人妊娠病脉证并治》)，此处乃为素有癥瘕之证妇人，妊娠之后，因癥瘕而导致下血所用。一方面，遵仲景本义，此法对现代临床治疗癥病合并妊娠的患者有重要指导意义；另一方面，异病可同治，应用时不仅局限于妊娠妇人，凡经、胎、产，病属癥块引起者，皆可以活血化瘀、缓消癥块治之。此外，考虑到癥瘕病程日久，非短期可治愈。久病必伤正，虚实夹杂，故驱邪应从缓，驱邪与扶正兼顾。仲景采用丸剂(梧子大，或兔屎大，每天持续分吞)缓图之，治以活血化瘀为主，同时顾护正气。
2.2 选方用药
《金匮要略》治疗癥瘕首推“三丸方”，即鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黄?虫丸。现结合这三方，窥探仲景治疗癥瘕的组方用药思想。
2.2.1 鳖甲煎丸 原方“鳖甲十二分(炙)、黄芩三分、乌扇三分(烧)、柴胡六分、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、紫葳三分、鼠妇三分(熬)、石韦三分(去毛)、厚朴三分、半夏一分、牡丹五分(去心)、葶苈一分(熬)、瞿麦二分、?虫五分(熬)、蜣螂六分(熬)、阿胶三分(炙)、人参一分、蜂巢四分(炙)、赤硝十二分、桃仁二分，上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。方中以鳖甲为君药，鳖甲具有软坚散结、散寒除热功效；厚朴、石韦、瞿麦、葶苈等行气利水；大黄、桃仁、蜂窝、鼠妇、蜣螂等活血化瘀，共助化瘀散结；佐以人参、阿胶补益气血，协同祛邪；干姜、黄芩、柴胡、桂枝、半夏调理寒热。诸药合用，共奏消癥化瘀、扶正祛邪之功[2]。综观全方23味药，升降结合，寒热并用，攻补兼施，气血津液同治，佐以鼠妇、蜂房、?虫、蜣螂等有毒之品，用以毒攻毒之法，化癥消坚、攻毒散结，效果更佳。另外，此方以丸剂缓图，祛邪不伤正。
2.2.2 大黄?虫丸 原方“大黄十分(蒸)、桃仁一升、甘草三两、黄芩二两、芍药四两、杏仁一升、干地黄十两、虻虫一升、干漆一两、水蛭百枚、蛴螬一升、?虫半升，上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服”。方中以大黄、桃仁、虻虫、?虫、干漆等活血祛瘀，芍药、地黄养血补虚，黄芩清热，杏仁理气，甘草和中。缓中补虚、攻补兼施是本方的最大特点之一。另外，本方中加入了大量虫药以行瘀，有“虫以动其瘀”之意。喻昌云：“仲景施活人手眼，以润剂润其血之干，以蠕动啖血之物行死血，名之曰‘缓中补虚’。”
2.2.3 桂枝茯苓丸 原方“桂枝、茯苓、牡丹皮(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍药各等分，上五味，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸”。本方活血化瘀、缓消癥块，用于治疗瘀阻胞宫证。方中桂枝温通经脉以行瘀滞，是为君药；桃仁为化瘀消癥之要药，助君药化瘀消癥为臣药；芍药、牡丹皮既活血祛瘀，又能清退瘀血日久所化之热，且芍药缓急止痛，以助消癥之力，茯苓渗湿健脾、利水消痰，三者共为佐药。本方药味虽少，但配伍很有技巧，方中以桂枝、茯苓成对温阳化气，桃仁、牡丹皮相配消瘀通经，芍药、白蜜配对养血和营，桂枝、芍药调和营卫。诸药合用，寒温相宜，既祛瘀又不伤正。另外，原方对服法也有严格要求，药量小且与蜜制成丸，有缓和药性之功。
综上所述，仲景用药特点：①以活血化瘀药物为主，配伍扶助正气之品，以“祛瘀不伤正，扶正不留瘀”；②使用虫类药物，祛瘀功效显著，体现了“虫以动其瘀”；③缓治，因癥瘕日久，虚实夹杂，故药物配伍及用法强调缓消癥块。
3 小结
《金匮要略》治疗癥瘕的思想对后世医家治疗妇人癥瘕具有重要指导作用，且透过其组方用药的精髓及中医“异病同治”思想，并结合肿瘤疾病发病本质，“三丸方”能在寒热错杂、正虚邪实的肿瘤疾病治疗中发挥重要作用。
参考文献：
[1] 陈宏，魏冬梅，尹钢.浅析仲景积聚、癥瘕证治特色及其对后世的影响[J].新中医，2012，44(10)：145-146.
[2] 叶敏，孙大志，秦志丰，等.消痰通络凝胶外用治疗癌性疼痛临床观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17(7)：22-24.
(收稿日期：2015-03-12；编辑：梅智胜), 百拇医药(朱丽娟 李冬华 倪婧 张武芳 韩虹娟)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.028
中图分类号：R222.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2016)03-0100-02
《金匮要略》有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”(《妇人妊娠病脉证并治》)，“此结为癥瘕，名曰疟母”(《疟病脉证并治》)的记载。此虽将癥、瘕并称，但两者其实分属不同病证：有形可查，坚硬不移动，痛有定处为“癥”；聚散无常，无固定形状且推之可移，痛无定处为“瘕”。临床结合患者病性，则血病多为癥，气病多属瘕。但通常情况下临床难以将二者明确划分，故并称“癥瘕”。《金匮要略》关于癥瘕理法方药的论述俱备，对后世医家治疗该病有着重要的指导作用。兹从病因病机和治疗进行浅述。 1 病因病机
《金匮要略》关于癥瘕病因病机的论述主要有3个方面，即疟邪、血瘀、痰瘀互结。《疟病脉证并治》云：“病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”该条文指出，感染疟邪，本“十五日”病当痊愈，但一月后病仍未愈，可成疟母。人体正气渐虚，疟邪与气血相搏，假血依痰，聚于胁下则成癥瘕，此乃其一。其二，纵观《金匮要略》，针对妇人病，离不开积冷、虚、结气三大病因。气为血帅，气血相互影响，因此，寒邪阻滞气机、气血虚弱、气机凝滞，都会导致血液运行受阻，如病变在胞宫，则日久血瘀成瘕。其三，亦有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……当下其癥，桂枝获苓丸主之”，桂枝茯苓丸主要功效是活血化瘀、缓消癥块，方中重用茯苓为君药，此乃健脾渗湿要药。仲景用桂枝茯苓丸治疗癥瘕，以方测证，可知仲景认为痰瘀互结乃是妇人癥瘕的主要病机之一。
2 治疗
2.1 治则
《金匮要略》治疗妇人癥瘕采用内治法，遵《内经》“客者除之，坚者削之，留者攻之，结者散之”之旨，以活血祛瘀、缓消癥块为主，兼渗湿、散结、扶正等。“……名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”此处的“疟”并不是现在的疟疾，应理解成病寒热者[1]，既可以是疟疾病久而成癥瘕，也可以是素有癥瘕而发寒热。凡此类有形之邪搏结于胁下，日久伤正而不足以御邪于外者，皆可治以软坚散结、活血消癥，同时扶正以驱邪外出。另有“血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”(《妇人妊娠病脉证并治》)，此处乃为素有癥瘕之证妇人，妊娠之后，因癥瘕而导致下血所用。一方面，遵仲景本义，此法对现代临床治疗癥病合并妊娠的患者有重要指导意义；另一方面，异病可同治，应用时不仅局限于妊娠妇人，凡经、胎、产，病属癥块引起者，皆可以活血化瘀、缓消癥块治之。此外，考虑到癥瘕病程日久，非短期可治愈。久病必伤正，虚实夹杂，故驱邪应从缓，驱邪与扶正兼顾。仲景采用丸剂(梧子大，或兔屎大，每天持续分吞)缓图之，治以活血化瘀为主，同时顾护正气。
2.2 选方用药
《金匮要略》治疗癥瘕首推“三丸方”，即鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黄?虫丸。现结合这三方，窥探仲景治疗癥瘕的组方用药思想。
2.2.1 鳖甲煎丸 原方“鳖甲十二分(炙)、黄芩三分、乌扇三分(烧)、柴胡六分、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、紫葳三分、鼠妇三分(熬)、石韦三分(去毛)、厚朴三分、半夏一分、牡丹五分(去心)、葶苈一分(熬)、瞿麦二分、?虫五分(熬)、蜣螂六分(熬)、阿胶三分(炙)、人参一分、蜂巢四分(炙)、赤硝十二分、桃仁二分，上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。方中以鳖甲为君药，鳖甲具有软坚散结、散寒除热功效；厚朴、石韦、瞿麦、葶苈等行气利水；大黄、桃仁、蜂窝、鼠妇、蜣螂等活血化瘀，共助化瘀散结；佐以人参、阿胶补益气血，协同祛邪；干姜、黄芩、柴胡、桂枝、半夏调理寒热。诸药合用，共奏消癥化瘀、扶正祛邪之功[2]。综观全方23味药，升降结合，寒热并用，攻补兼施，气血津液同治，佐以鼠妇、蜂房、?虫、蜣螂等有毒之品，用以毒攻毒之法，化癥消坚、攻毒散结，效果更佳。另外，此方以丸剂缓图，祛邪不伤正。
2.2.2 大黄?虫丸 原方“大黄十分(蒸)、桃仁一升、甘草三两、黄芩二两、芍药四两、杏仁一升、干地黄十两、虻虫一升、干漆一两、水蛭百枚、蛴螬一升、?虫半升，上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服”。方中以大黄、桃仁、虻虫、?虫、干漆等活血祛瘀，芍药、地黄养血补虚，黄芩清热，杏仁理气，甘草和中。缓中补虚、攻补兼施是本方的最大特点之一。另外，本方中加入了大量虫药以行瘀，有“虫以动其瘀”之意。喻昌云：“仲景施活人手眼，以润剂润其血之干，以蠕动啖血之物行死血，名之曰‘缓中补虚’。”
2.2.3 桂枝茯苓丸 原方“桂枝、茯苓、牡丹皮(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍药各等分，上五味，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸”。本方活血化瘀、缓消癥块，用于治疗瘀阻胞宫证。方中桂枝温通经脉以行瘀滞，是为君药；桃仁为化瘀消癥之要药，助君药化瘀消癥为臣药；芍药、牡丹皮既活血祛瘀，又能清退瘀血日久所化之热，且芍药缓急止痛，以助消癥之力，茯苓渗湿健脾、利水消痰，三者共为佐药。本方药味虽少，但配伍很有技巧，方中以桂枝、茯苓成对温阳化气，桃仁、牡丹皮相配消瘀通经，芍药、白蜜配对养血和营，桂枝、芍药调和营卫。诸药合用，寒温相宜，既祛瘀又不伤正。另外，原方对服法也有严格要求，药量小且与蜜制成丸，有缓和药性之功。
综上所述，仲景用药特点：①以活血化瘀药物为主，配伍扶助正气之品，以“祛瘀不伤正，扶正不留瘀”；②使用虫类药物，祛瘀功效显著，体现了“虫以动其瘀”；③缓治，因癥瘕日久，虚实夹杂，故药物配伍及用法强调缓消癥块。
3 小结
《金匮要略》治疗癥瘕的思想对后世医家治疗妇人癥瘕具有重要指导作用，且透过其组方用药的精髓及中医“异病同治”思想，并结合肿瘤疾病发病本质，“三丸方”能在寒热错杂、正虚邪实的肿瘤疾病治疗中发挥重要作用。
参考文献：
[1] 陈宏，魏冬梅，尹钢.浅析仲景积聚、癥瘕证治特色及其对后世的影响[J].新中医，2012，44(10)：145-146.
[2] 叶敏，孙大志，秦志丰，等.消痰通络凝胶外用治疗癌性疼痛临床观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17(7)：22-24.
(收稿日期：2015-03-12；编辑：梅智胜), 百拇医药(朱丽娟 李冬华 倪婧 张武芳 韩虹娟)