解析带状疱疹辨证论治要点
关键词：带状疱疹；辨证论治；蛇串疮
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.029
中图分类号：R275.921.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2016)07-0111-02
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，春秋季节容易发病，皮损特点为数个簇集性水疱群、排列成带状、沿周围神经分布，可发生于皮肤任何部位且多呈单侧性，常伴有神经痛。本病属中医学“缠腰火丹”范畴。相关描述可见《外科准绳·缠腰火丹》“腰生疮，累累如珠何如，名缠腰火丹”、《外科大成·缠腰火丹》“初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎”。在辨证论治方面，《医宗金鉴·外科心法要诀》比较详细：“其有干湿不同，红黄之异。属肝心二经风火者，治宜龙胆泻肝汤；属脾肺二经湿热者，治宜除湿胃苓汤。”因本病常发腰部，民间又有“缠腰龙”“缠腰蛇丹”等称呼，现临床统称“蛇串疮”。多年来，笔者通过大量临床实践，积累了一些带状疱疹内治法经验，现阐述如下。
1 临床表现
本病成人多见，一般先有轻度发热、乏力等全身不适，伴患部皮肤灼热或疼痛。1～3 d后，在一定神经分布的皮肤区域出现不规则红斑，继而发生多数或群集粟粒至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱。患病后2～7 d内不断有新出皮疹。数日后水疱浑浊破裂，然后干燥结痂，痂脱后留有色素沉着，不落瘢痕。皮疹多沿某一周围神经分布，发生于身体一侧，不过躯干正中线，可伴局部淋巴结肿大疼痛。神经痛为本病特征之一，一般在神经痛的同时或稍后即发生皮疹，亦有在神经痛4～5 d后才发生皮疹，临床可误诊为心绞痛、胆或肾结石等疾病，疼痛轻重与皮疹严重程度无一定关系。年轻患者无疼痛或轻微，年老体弱者疼痛剧烈，甚则难以忍受；有些患者在皮疹完全消退后仍留有神经痛，称为后遗神经痛，可持续数月甚至数年。儿童和青年人的病程约2～3周，老年人约3～4周。
基金项目：国家中医药管理局“十二五”重点学科(2011年)
2 辨证分型
2.1 湿热感毒型
初期周身不适，乏力低热，患部皮肤敏感、轻度灼痛，继而出现米粒到绿豆大小丘疱疹或水疱，周围红晕，疱液混浊，呈簇集状，带状分布，多有游走性疼痛，伴烦燥、口渴、口苦，不思饮食，食后腹胀，大便干，小便黄，舌红，苔白厚腻，脉弦滑数。辨证：湿热内蕴，兼感毒邪。立法：清热除湿、解毒。方药：自拟清热解毒汤加减(板蓝根、金银花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、栀子、苍术、萆薢、牡丹皮、赤芍、茅根、冬瓜皮、陈皮、薏苡仁)。
2.2 气滞血瘀型
皮疹结痂脱落消退，留有色素斑，但患部皮肤仍疼痛，或钝痛或刺痛，舌黯，苔薄白，脉弦稍细。辨证：气滞血瘀，经络阻滞。立法：活血化瘀止痛。方药：自拟活血止痛汤加减(桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、延胡索、地龙、枳壳、木香、桂枝)。
3 讨论
3.1 辨证分型的演变、病机分析及方解
临床上，本病遵循“发病→湿热感毒型→痊愈”，或“发病→湿热感毒型→气滞血瘀型→痊愈”2种演变途径。在此过程中，不会由实转虚，但可兼夹虚证或素体本虚。
本病多因思虑过度，湿热内生；或饮食不节，湿浊阻滞，化为湿热，兼感毒邪而发病。湿热毒邪迫使津液外溢，可见皮肤上出现丘疱疹或水疱，呈簇集状且带状分布；湿热感毒则水疱周围红晕、疱液混浊；湿热蕴阻，气机壅滞，加之毒邪侵犯，使经络运行不畅，则患处皮肤和皮疹疼痛，气机阻滞的疼痛特点多为游走性；湿热内盛，则周身不适、低热乏力；内热炽盛，则烦躁、口渴、口苦、大便干、小便黄；湿盛蕴阻中焦，升降失常，则不思饮食、食后腹胀；湿热毒内盛，则舌红、苔白厚腻、脉弦滑数。治宜清热除湿解毒。方用板蓝根、金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒；黄芩、栀子、苍术、萆薢、薏苡仁清热除湿；牡丹皮、赤芍、茅根凉血，既协助清热，又帮助解毒；冬瓜皮清热利尿使邪有出路；陈皮理气和中，湿邪得以运化，气机得以通畅。该阶段的疼痛根本是湿热感毒，气机阻滞而成。诸药相配，使湿热清、毒邪解，气机通畅，则症状消除。
若皮疹结痂脱落消退，但患处皮肤仍疼痛不止，则进入气滞血瘀型，即带状疱疹后遗神经痛，多发生于年高体弱或合并其他疾病如糖尿病、肿瘤患者。湿热毒已除，但气机阻滞未复，使血行不畅，久则气滞血瘀，患部皮肤刺痛或钝痛；血瘀，则舌黯、苔薄白、脉弦细。治宜活血化瘀止痛。方用桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、延胡索活血化瘀；气为血帅，故用木香、枳壳行气则血行；地龙有通行经络、活血化瘀之功，且毒副作用小；桂枝的应用是关键，其味辛、甘，性温，有发汗解肌、温经通阳之功，本方取其“温”和“通”之意，既能助活血药化瘀止痛，又能帮气分药行气通达，每每收获意想不到疗效，且无大汗虚脱之虞，临床应灵活加减，热证用6 g，寒证用9 g。诸药相配，气行血畅，疼痛自止。
3.2 兼证
临床上，本病可先按上述2种分型，根据疾病的演变规律进行辨证，同时还要考虑兼证(如实证、虚证和虚实夹杂证)，并再次进行整体辨证。将2次辨证结果汇总，最后确定立法和方药。如兼有情志抑郁、胸胁或少腹胀满，善太息，或见咽部异物感，女性乳房胀痛、痛经，舌苔薄白，脉弦等肝郁气滞之实证时，治宜疏肝理气，方选舒肝丸加减；若兼胸胁胀满串痛，善太息，急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦缓等肝郁脾虚之虚实夹杂证时，治宜疏肝健脾，方选舒肝丸和补中益气汤加减；若兼面色?白，腰膝酸冷，形寒肢冷，神疲乏力，五更泄泻，小便频数、夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力等肾阳虚之虚证时，治宜温补肾阳，方选金匮肾气丸加减。值得注意的是，上述2个证型可分别兼有实证、虚证和虚实夹杂证，故临证需认真鉴别，灵活应用。当某个证型兼证为实证时，可同治兼证；若兼证为虚证或虚实夹杂证时，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，也可标本同治。另外，兼证的辨证方法还包括六经辨证、卫气营血辨证和气血津液辨证等辨证方法。
4 小结
带状疱疹是皮肤科临床常见的疾病，诊断和治疗比较明确。笔者临证强调“毒”和“痛”，辨证论治也是围绕两者逐步深入展开。“毒”相当于湿热感毒型，即外感毒邪，是导致发病的原因；“痛”相当于气滞血瘀型，是毒邪侵犯人体后发生一系列病理改变所产生的症状。因此，本病初期以清热解毒为主，待皮疹消退，疼痛变成主要矛盾时，则以活血化瘀、温通经脉为主，达到“通则不痛”目的。另外，“毒”和“痛”还可兼有其他的实证、虚证和虚实夹杂证，须辨别清楚，灵活论治。“毒”和“痛”的论点和分型，不仅是本病辨证论治的总纲和主线，而且具有可靠的操作性和重复性。临证只要照此理法方药，综合分析，准确治疗，就能获得满意疗效。
(收稿日期：2015-05-24)
(修回日期：2015-08-02；编辑：梅智胜), 百拇医药(姜燕生)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.029
中图分类号：R275.921.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2016)07-0111-02
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，春秋季节容易发病，皮损特点为数个簇集性水疱群、排列成带状、沿周围神经分布，可发生于皮肤任何部位且多呈单侧性，常伴有神经痛。本病属中医学“缠腰火丹”范畴。相关描述可见《外科准绳·缠腰火丹》“腰生疮，累累如珠何如，名缠腰火丹”、《外科大成·缠腰火丹》“初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎”。在辨证论治方面，《医宗金鉴·外科心法要诀》比较详细：“其有干湿不同，红黄之异。属肝心二经风火者，治宜龙胆泻肝汤；属脾肺二经湿热者，治宜除湿胃苓汤。”因本病常发腰部，民间又有“缠腰龙”“缠腰蛇丹”等称呼，现临床统称“蛇串疮”。多年来，笔者通过大量临床实践，积累了一些带状疱疹内治法经验，现阐述如下。
1 临床表现
本病成人多见，一般先有轻度发热、乏力等全身不适，伴患部皮肤灼热或疼痛。1～3 d后，在一定神经分布的皮肤区域出现不规则红斑，继而发生多数或群集粟粒至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱。患病后2～7 d内不断有新出皮疹。数日后水疱浑浊破裂，然后干燥结痂，痂脱后留有色素沉着，不落瘢痕。皮疹多沿某一周围神经分布，发生于身体一侧，不过躯干正中线，可伴局部淋巴结肿大疼痛。神经痛为本病特征之一，一般在神经痛的同时或稍后即发生皮疹，亦有在神经痛4～5 d后才发生皮疹，临床可误诊为心绞痛、胆或肾结石等疾病，疼痛轻重与皮疹严重程度无一定关系。年轻患者无疼痛或轻微，年老体弱者疼痛剧烈，甚则难以忍受；有些患者在皮疹完全消退后仍留有神经痛，称为后遗神经痛，可持续数月甚至数年。儿童和青年人的病程约2～3周，老年人约3～4周。
基金项目：国家中医药管理局“十二五”重点学科(2011年)
2 辨证分型
2.1 湿热感毒型
初期周身不适，乏力低热，患部皮肤敏感、轻度灼痛，继而出现米粒到绿豆大小丘疱疹或水疱，周围红晕，疱液混浊，呈簇集状，带状分布，多有游走性疼痛，伴烦燥、口渴、口苦，不思饮食，食后腹胀，大便干，小便黄，舌红，苔白厚腻，脉弦滑数。辨证：湿热内蕴，兼感毒邪。立法：清热除湿、解毒。方药：自拟清热解毒汤加减(板蓝根、金银花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、栀子、苍术、萆薢、牡丹皮、赤芍、茅根、冬瓜皮、陈皮、薏苡仁)。
2.2 气滞血瘀型
皮疹结痂脱落消退，留有色素斑，但患部皮肤仍疼痛，或钝痛或刺痛，舌黯，苔薄白，脉弦稍细。辨证：气滞血瘀，经络阻滞。立法：活血化瘀止痛。方药：自拟活血止痛汤加减(桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、延胡索、地龙、枳壳、木香、桂枝)。
3 讨论
3.1 辨证分型的演变、病机分析及方解
临床上，本病遵循“发病→湿热感毒型→痊愈”，或“发病→湿热感毒型→气滞血瘀型→痊愈”2种演变途径。在此过程中，不会由实转虚，但可兼夹虚证或素体本虚。
本病多因思虑过度，湿热内生；或饮食不节，湿浊阻滞，化为湿热，兼感毒邪而发病。湿热毒邪迫使津液外溢，可见皮肤上出现丘疱疹或水疱，呈簇集状且带状分布；湿热感毒则水疱周围红晕、疱液混浊；湿热蕴阻，气机壅滞，加之毒邪侵犯，使经络运行不畅，则患处皮肤和皮疹疼痛，气机阻滞的疼痛特点多为游走性；湿热内盛，则周身不适、低热乏力；内热炽盛，则烦躁、口渴、口苦、大便干、小便黄；湿盛蕴阻中焦，升降失常，则不思饮食、食后腹胀；湿热毒内盛，则舌红、苔白厚腻、脉弦滑数。治宜清热除湿解毒。方用板蓝根、金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒；黄芩、栀子、苍术、萆薢、薏苡仁清热除湿；牡丹皮、赤芍、茅根凉血，既协助清热，又帮助解毒；冬瓜皮清热利尿使邪有出路；陈皮理气和中，湿邪得以运化，气机得以通畅。该阶段的疼痛根本是湿热感毒，气机阻滞而成。诸药相配，使湿热清、毒邪解，气机通畅，则症状消除。
若皮疹结痂脱落消退，但患处皮肤仍疼痛不止，则进入气滞血瘀型，即带状疱疹后遗神经痛，多发生于年高体弱或合并其他疾病如糖尿病、肿瘤患者。湿热毒已除，但气机阻滞未复，使血行不畅，久则气滞血瘀，患部皮肤刺痛或钝痛；血瘀，则舌黯、苔薄白、脉弦细。治宜活血化瘀止痛。方用桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、延胡索活血化瘀；气为血帅，故用木香、枳壳行气则血行；地龙有通行经络、活血化瘀之功，且毒副作用小；桂枝的应用是关键，其味辛、甘，性温，有发汗解肌、温经通阳之功，本方取其“温”和“通”之意，既能助活血药化瘀止痛，又能帮气分药行气通达，每每收获意想不到疗效，且无大汗虚脱之虞，临床应灵活加减，热证用6 g，寒证用9 g。诸药相配，气行血畅，疼痛自止。
3.2 兼证
临床上，本病可先按上述2种分型，根据疾病的演变规律进行辨证，同时还要考虑兼证(如实证、虚证和虚实夹杂证)，并再次进行整体辨证。将2次辨证结果汇总，最后确定立法和方药。如兼有情志抑郁、胸胁或少腹胀满，善太息，或见咽部异物感，女性乳房胀痛、痛经，舌苔薄白，脉弦等肝郁气滞之实证时，治宜疏肝理气，方选舒肝丸加减；若兼胸胁胀满串痛，善太息，急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦缓等肝郁脾虚之虚实夹杂证时，治宜疏肝健脾，方选舒肝丸和补中益气汤加减；若兼面色?白，腰膝酸冷，形寒肢冷，神疲乏力，五更泄泻，小便频数、夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力等肾阳虚之虚证时，治宜温补肾阳，方选金匮肾气丸加减。值得注意的是，上述2个证型可分别兼有实证、虚证和虚实夹杂证，故临证需认真鉴别，灵活应用。当某个证型兼证为实证时，可同治兼证；若兼证为虚证或虚实夹杂证时，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，也可标本同治。另外，兼证的辨证方法还包括六经辨证、卫气营血辨证和气血津液辨证等辨证方法。
4 小结
带状疱疹是皮肤科临床常见的疾病，诊断和治疗比较明确。笔者临证强调“毒”和“痛”，辨证论治也是围绕两者逐步深入展开。“毒”相当于湿热感毒型，即外感毒邪，是导致发病的原因；“痛”相当于气滞血瘀型，是毒邪侵犯人体后发生一系列病理改变所产生的症状。因此，本病初期以清热解毒为主，待皮疹消退，疼痛变成主要矛盾时，则以活血化瘀、温通经脉为主，达到“通则不痛”目的。另外，“毒”和“痛”还可兼有其他的实证、虚证和虚实夹杂证，须辨别清楚，灵活论治。“毒”和“痛”的论点和分型，不仅是本病辨证论治的总纲和主线，而且具有可靠的操作性和重复性。临证只要照此理法方药，综合分析，准确治疗，就能获得满意疗效。
(收稿日期：2015-05-24)
(修回日期：2015-08-02；编辑：梅智胜), 百拇医药(姜燕生)