2.3 腹满时痛与大实痛

    太阳病误治伤及脾阳，导致气血不能滋养，经脉失和，表现在外可见“四肢烦疼”，在内则见“腹满时痛”。此处未出现下利，说明还未到达阳虚寒湿内盛的程度，只是一般性的太阴脾阳虚弱、经脉失和所出现的腹满疼痛。因此，临证只需补益太阴气血，即用桂枝汤，但在内之疼痛乃经脉拘急不利所致，故与桂枝汤加芍药，以芍药缓经脉之急。

    当气血不和严重时，出现经脉闭阻的情况，仲景谓之“大实痛”。所谓“大”，指病位大；“实”指疼痛状态言——拒按。由“腹满时痛”发展到“大实痛”，说明由经脉不和进展到气血瘀滞，故再加二两大黄，目的在于去除气血之瘀滞。因方中用了大黄，又描述为“大实痛”，桂枝加大黄汤病证究竟属虚属实，一直有争议。有医家认为病证属实，当为腹中有积滞，如柯韵伯《伤寒论注·桂枝汤证下》云“若因下后而腹大实痛，是太阳转属阳明而胃实……大实而痛，是燥屎之征”。笔者认为，仲景用大黄以泻下时，其剂量较大，一般为四两，如不以大黄攻下，其剂量就小；再者，从原文描述来看，如大实痛进一步发展下去，其原先未出现的下利就会出现，即《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第280条“其人续自便利”，如原本为实证，则不会出现续自下利。“减之”即减少而非去掉，即当需要用大黄、芍药则应减少其剂量 ......