王友仁按动微调法治疗骶髂关节错位经验
摘要：本文通过对骶髂关节错位病因病机、诊断要点和治疗手法的论述，系统介绍王友仁老中医对该病的诊疗方法，同时结合典型病例和相关文献，总结王老的诊疗经验。
关键词：名医经验；王友仁；按动微调法；骶髂关节错位
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.026
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)12-0110-02
Abstract： This article systematically introduced WANG You-ren’s treatment method for sacroiliac joint dislocation through discussion on the pathogenesis， diagnosis points and treatment methods of the disease. At the same time， it combined typical medical cases and related literature to summarize WANG You-ren’s experience in diagnosis and treatment.
Keywords： experience of famous doctors； WANG You-ren； micro adjustment method； dislocation of sacroiliac joint
骶髂关节错位是骶骨与髂骨耳状关节面在外力与其他因素作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤而出现的病症。临床分为前错位和后错位两型。北京按摩医院主任医师王友仁是第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事推拿临床工作50余年，学验俱丰，擅长治疗各种伤科疾病。王老经多年理论积累与实践探索，总结出1套针对骶髂关节错位的按动微调法，获得满意疗效。笔者有幸师从王老，获益匪浅，现将王老相关经验介绍如下。
1 病因分析
1.1 外力作用
本病多由间接暴力，包括突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力，以及长期的肌腱侧面牵拉等慢性外力，使臀大肌、腘绳肌、股四头肌等牵拉引起骶骨或髂骨移位。
1.2 女性孕产因素
女性由于骶髂关节运动幅度比男性大，且骨盆及腰骶部的肌肉组织比男性薄弱，特别是怀孕和分娩前后内分泌系统的变化，导致包括骶髂关节周围韧带在内的骨盆韧带松弛，骶髂关节不稳而出现错位。
1.3 年老体弱
年老、体弱多病、肥胖患者因活动量少或长期久坐，使骶髂关节负重增加，肌张力减弱，拉应力下降，导致骶髂关节失去正常稳定性，从而发生骶髂关节错位。
2 诊断要点
2.1 临床症状
患侧下肢不能负重，不能端坐，甚者疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方放散，咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可引起疼痛加剧。因活动受限、骨盆旋转困难，患者常采取手掌支撑患侧臀上部，使躯干偏向患侧并略微前倾姿势；若平卧困难，则常采取髋膝略屈之健侧卧位；另有部分患者出现小腿外侧麻痛，或下腰部一侧疼痛放射至臀部、腹股沟区及会阴部。
2.2 触诊
一般而言，俯卧位可发现，骶髂关节向后移位者，患侧髂后上嵴高于健侧，骶髂关节髂后上嵴及边缘与骶骨距离较近，并伴有叩击痛，坐骨结节低于健侧，病程久者患侧臀肌有萎缩现象；若骶髂关节向前错位者，患侧髂后上嵴低于健侧，骶髂关节髂后上嵴及边缘与骶骨距离较远，并伴有叩击痛，或有患侧臀肌萎缩，坐骨结节高于健侧。
仰卧位可发现，前错位者髂前上嵴高于健侧，而腹股沟短于健側，患肢长于健侧，患足成内旋位；后错位者，髂前上嵴低于健侧，而腹股沟长于健侧，患肢短于健侧，患足成外旋位。
2.3 特殊试验
屈髋屈膝试验、“4”字试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可为阳性，而屈颈和挺腹试验为阴性。
2.4 影像学诊断
骨盆平片可见骶髂关节密度增高或降低，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等宽或重叠、毛糙，两侧髂嵴不等高，骨盆倾斜，两闭孔不对称，耻骨联合分离等。
3 手法
3.1 放松
患者俯卧，医者立于床边，在腰臀部及双下肢后侧施用揉拨法2 min。
3.2 复位
骶髂关节前错位与后错位复位方法不同。兹以左侧为例，前错位者，患者取坐姿，医者坐其后，左手置于向前突起的髂前上棘前方，右手掌根置于右侧髂后上嵴以固定骨盆，嘱患者腰椎前屈30°，向左旋转至最大限度，医者左手向后用力，随后患者慢慢向右旋转至最大限度，同时医者也加大向后的牵拉力，使向前错位的髂骨向后移动，反复操作5～10次。
向后错位者，患者取坐姿，医者坐其后，用双拇指按压在向后突起的髂后上嵴，嘱患者向前弯腰，先向右旋转至最大限度，将骶髂关节充分打开，随后再向左旋转至中立位，后伸腰椎，在向左旋转、腰椎后伸旋转的同时，医者持续用力将髂骨向前推动，使向后错位的髂骨向前移动，反复操作5～10次。
3.3 整理
患者俯卧，医者立于床边，用双手掌揉患者腰骶部、臀部及下肢1 min，点按大肠俞、次髎、殷门、委中、承山和昆仑各30 s。
4 典型病例
患者，男，56岁，2016年10月15日就诊。1个月前，患者因弯腰搬花盆致腰臀部疼痛并向左下肢放射，坐立时左侧不敢着力，曾于外院诊断为腰椎间盘突出，经推拿、微创治疗后略有缓解。刻下：左侧腰臀部疼痛、左下肢放射痛，俯卧位时左髂后上棘高于健侧，叩击左骶髂关节有放射痛，仰卧位时左下肢呈外旋位，左腹股沟长于健侧，左下肢短于健肢。查：左侧“4”字试验+、床边试验+、骨盆挤压及分离试验+、直腿抬高试验+、仰卧挺腹试验-、屈颈试验-。诊断：骶髂关节后错位。王老先松解后，采用向后错位的按动微调法操作6次，患者顿感轻松，当时便可正坐，后以整理手法结束治疗。
5 讨论
《医宗金鉴》对本病有详细记载，“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者，脚尖着地，骨错者，臀努斜行。宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除”。《素问·举痛论篇》有“按之则气血散，故按之痛止”，“按之则热气至，热气至则痛止矣”。王老多年临床发现，骶髂关节附近疼痛及腰骶部活动受限乃骶髂关节位置发生改变，而出现一系列症状。通过按动微调法能很好地纠正骶髂关节的错位，解除疼痛功能受限等症状。一方面医者固定患者的髂骨，且有方向的推动，调整髂骨的位置；另一方面引导患者腰部及骶骨向相反方向活动，达到骶骨与髂骨之间相对的运动，使其回到正确的位置。
按动微调法很好地体现了动静结合、阴阳互补的原则，医者在按压相关部位的同时，患者做肢体的反复开阖屈伸旋转运动，以加强手法对人体的作用力，使穴位的感觉更强烈，既松解软组织，也调整关节。因为错位改变会带来周围软组织的代偿性病变，调整关节位置能从根本上改善症状。但王老认为“治筋不治骨，等于没有主，治骨不治肉，必定有疏漏”，故治疗须筋骨并重，在调整关节位置后，再松解软组织，并通过点按相关穴位，达到整体调整。
临床上，一些患者对骶髂关节搬动复位手法有恐惧心理，特别是有整复经历的患者会出现抵抗性防御，此时医者无法进行扳动法整复，而按动微调法是靠医患间的配合，医者不施以突发暴力，患者也可根据自己承受的力度进行相对运动，从而达到满意的治疗效果。此法操作简便，易于掌握，对技法和力量要求较低。扳动法操作难度及风险性相对较高，临床经验不足的医生因扳动法掌握不好，对骶髂关节错位运用软组织松解等方法效果欠佳，无法解决关节错位这一根本问题，而按动微调法容易掌握、上手快，既能松解软组织，又可调整关节，见效快，便于推广。, 百拇医药(邹箭山 王晴)
关键词：名医经验；王友仁；按动微调法；骶髂关节错位
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.026
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)12-0110-02
Abstract： This article systematically introduced WANG You-ren’s treatment method for sacroiliac joint dislocation through discussion on the pathogenesis， diagnosis points and treatment methods of the disease. At the same time， it combined typical medical cases and related literature to summarize WANG You-ren’s experience in diagnosis and treatment.
Keywords： experience of famous doctors； WANG You-ren； micro adjustment method； dislocation of sacroiliac joint
骶髂关节错位是骶骨与髂骨耳状关节面在外力与其他因素作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤而出现的病症。临床分为前错位和后错位两型。北京按摩医院主任医师王友仁是第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事推拿临床工作50余年，学验俱丰，擅长治疗各种伤科疾病。王老经多年理论积累与实践探索，总结出1套针对骶髂关节错位的按动微调法，获得满意疗效。笔者有幸师从王老，获益匪浅，现将王老相关经验介绍如下。
1 病因分析
1.1 外力作用
本病多由间接暴力，包括突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力，以及长期的肌腱侧面牵拉等慢性外力，使臀大肌、腘绳肌、股四头肌等牵拉引起骶骨或髂骨移位。
1.2 女性孕产因素
女性由于骶髂关节运动幅度比男性大，且骨盆及腰骶部的肌肉组织比男性薄弱，特别是怀孕和分娩前后内分泌系统的变化，导致包括骶髂关节周围韧带在内的骨盆韧带松弛，骶髂关节不稳而出现错位。
1.3 年老体弱
年老、体弱多病、肥胖患者因活动量少或长期久坐，使骶髂关节负重增加，肌张力减弱，拉应力下降，导致骶髂关节失去正常稳定性，从而发生骶髂关节错位。
2 诊断要点
2.1 临床症状
患侧下肢不能负重，不能端坐，甚者疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方放散，咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可引起疼痛加剧。因活动受限、骨盆旋转困难，患者常采取手掌支撑患侧臀上部，使躯干偏向患侧并略微前倾姿势；若平卧困难，则常采取髋膝略屈之健侧卧位；另有部分患者出现小腿外侧麻痛，或下腰部一侧疼痛放射至臀部、腹股沟区及会阴部。
2.2 触诊
一般而言，俯卧位可发现，骶髂关节向后移位者，患侧髂后上嵴高于健侧，骶髂关节髂后上嵴及边缘与骶骨距离较近，并伴有叩击痛，坐骨结节低于健侧，病程久者患侧臀肌有萎缩现象；若骶髂关节向前错位者，患侧髂后上嵴低于健侧，骶髂关节髂后上嵴及边缘与骶骨距离较远，并伴有叩击痛，或有患侧臀肌萎缩，坐骨结节高于健侧。
仰卧位可发现，前错位者髂前上嵴高于健侧，而腹股沟短于健側，患肢长于健侧，患足成内旋位；后错位者，髂前上嵴低于健侧，而腹股沟长于健侧，患肢短于健侧，患足成外旋位。
2.3 特殊试验
屈髋屈膝试验、“4”字试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可为阳性，而屈颈和挺腹试验为阴性。
2.4 影像学诊断
骨盆平片可见骶髂关节密度增高或降低，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等宽或重叠、毛糙，两侧髂嵴不等高，骨盆倾斜，两闭孔不对称，耻骨联合分离等。
3 手法
3.1 放松
患者俯卧，医者立于床边，在腰臀部及双下肢后侧施用揉拨法2 min。
3.2 复位
骶髂关节前错位与后错位复位方法不同。兹以左侧为例，前错位者，患者取坐姿，医者坐其后，左手置于向前突起的髂前上棘前方，右手掌根置于右侧髂后上嵴以固定骨盆，嘱患者腰椎前屈30°，向左旋转至最大限度，医者左手向后用力，随后患者慢慢向右旋转至最大限度，同时医者也加大向后的牵拉力，使向前错位的髂骨向后移动，反复操作5～10次。
向后错位者，患者取坐姿，医者坐其后，用双拇指按压在向后突起的髂后上嵴，嘱患者向前弯腰，先向右旋转至最大限度，将骶髂关节充分打开，随后再向左旋转至中立位，后伸腰椎，在向左旋转、腰椎后伸旋转的同时，医者持续用力将髂骨向前推动，使向后错位的髂骨向前移动，反复操作5～10次。
3.3 整理
患者俯卧，医者立于床边，用双手掌揉患者腰骶部、臀部及下肢1 min，点按大肠俞、次髎、殷门、委中、承山和昆仑各30 s。
4 典型病例
患者，男，56岁，2016年10月15日就诊。1个月前，患者因弯腰搬花盆致腰臀部疼痛并向左下肢放射，坐立时左侧不敢着力，曾于外院诊断为腰椎间盘突出，经推拿、微创治疗后略有缓解。刻下：左侧腰臀部疼痛、左下肢放射痛，俯卧位时左髂后上棘高于健侧，叩击左骶髂关节有放射痛，仰卧位时左下肢呈外旋位，左腹股沟长于健侧，左下肢短于健肢。查：左侧“4”字试验+、床边试验+、骨盆挤压及分离试验+、直腿抬高试验+、仰卧挺腹试验-、屈颈试验-。诊断：骶髂关节后错位。王老先松解后，采用向后错位的按动微调法操作6次，患者顿感轻松，当时便可正坐，后以整理手法结束治疗。
5 讨论
《医宗金鉴》对本病有详细记载，“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者，脚尖着地，骨错者，臀努斜行。宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除”。《素问·举痛论篇》有“按之则气血散，故按之痛止”，“按之则热气至，热气至则痛止矣”。王老多年临床发现，骶髂关节附近疼痛及腰骶部活动受限乃骶髂关节位置发生改变，而出现一系列症状。通过按动微调法能很好地纠正骶髂关节的错位，解除疼痛功能受限等症状。一方面医者固定患者的髂骨，且有方向的推动，调整髂骨的位置；另一方面引导患者腰部及骶骨向相反方向活动，达到骶骨与髂骨之间相对的运动，使其回到正确的位置。
按动微调法很好地体现了动静结合、阴阳互补的原则，医者在按压相关部位的同时，患者做肢体的反复开阖屈伸旋转运动，以加强手法对人体的作用力，使穴位的感觉更强烈，既松解软组织，也调整关节。因为错位改变会带来周围软组织的代偿性病变，调整关节位置能从根本上改善症状。但王老认为“治筋不治骨，等于没有主，治骨不治肉，必定有疏漏”，故治疗须筋骨并重，在调整关节位置后，再松解软组织，并通过点按相关穴位，达到整体调整。
临床上，一些患者对骶髂关节搬动复位手法有恐惧心理，特别是有整复经历的患者会出现抵抗性防御，此时医者无法进行扳动法整复，而按动微调法是靠医患间的配合，医者不施以突发暴力，患者也可根据自己承受的力度进行相对运动，从而达到满意的治疗效果。此法操作简便，易于掌握，对技法和力量要求较低。扳动法操作难度及风险性相对较高，临床经验不足的医生因扳动法掌握不好，对骶髂关节错位运用软组织松解等方法效果欠佳，无法解决关节错位这一根本问题，而按动微调法容易掌握、上手快，既能松解软组织，又可调整关节，见效快，便于推广。, 百拇医药(邹箭山 王晴)