郑娱，王琛

    上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学中医肾病研究所，上海市中医临床重点实验室，肝肾疾病病证教育部重点实验室(上海中医药大学)，上海 201203

    IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球肾炎，是慢性肾脏疾病的主要原因，多达40%患者在确诊后约20年内发展为终末期肾脏病[1]。诸多研究表明，肠道黏膜屏障功能在IgA肾病的发生发展中起关键作用。从中医学角度而言，“肠肾轴”有丰富内涵，主导IgA肾病病机之本虚与标实。甘草泻心汤标本兼治、寒热并调，其中医方义及现代研究均与IgA肾病辨治、机制相契合。本文从中、西医角度出发，基于肠肾轴理论探讨IgA肾病，阐释甘草泻心汤治疗IgA肾病的作用机制。

    1 IgA肾病与肠肾轴

    1.1 发病机制

    IgA肾病目前被广泛接受的机制解释为“多重打击”学说[2]：第一重打击为半乳糖缺乏型IgA1的生成；第二重打击为识别半乳糖缺乏型IgA1的IgG或IgA自身免疫抗体产生；第三重打击为循环免疫复合物形成；第四重打击为免疫复合物在肾小球系膜区沉积，激活补体，诱发免疫反应，引起肾小球损伤[3]。2011年Meijers等[4]提出“肠-肾轴”概念，认为肠道通过代谢依赖和免疫2种路径与肾脏间构成“肠-肾轴”，并介导慢性肾脏病进展和干预。IgA肾病“肠-肾轴”学说由Coppo[5]首先提出。他认为免疫耐受缺陷可能导致微生物群异常反应和肠道屏障改变，包括消化道抗原和细菌毒素吸收增加，引发黏膜相关的淋巴组织激活和亚临床肠道炎症，从而产生对消化道抗原或共生微生物的异常反应，合成半乳糖缺乏型IgA1，启动IgA肾病多重打击。越来越多研究表明，肠道黏膜功能异常参与IgA肾病的发生发展，是其发病的基础和源头。

    IgA1在环境或基因影响下发生异常糖基化，是IgA肾病多重打击发病机制的第一步。而IgA1作为IgA的亚型，主要由黏膜分泌产生。肠道是全身最大的黏膜免疫系统，其免疫诱导部位是位于肠道相关淋巴组织的派尔集合淋巴结，产生具有免疫活性的B细胞，通过T细胞依赖或非依赖途径，分化为可产生IgA的浆细胞，转移到免疫系统的效应部位发挥作用[6]。但由于T细胞表面黏膜归巢受体的异常表达，使部分本该前往肠道固有层的浆细胞“错误归巢”至骨髓，在抗原或微生物反复刺激下 ......