护理干预对控制高龄机械通气患者肺部感染的影响
机械通气是抢救危重患者生命的重要手段之一。肺部感染是实施机械通气治疗时常见的严重并发症，其发生率18%～60%，病死率可达50%。为了有效降低肺部感染，本科护理组对患者实施更全面更合理的护理干预，使该患者在持续1年多的机械通气过程中近半年无明显肺部感染。现将护理组有针对性的护理干预总结供临床参考。
1 临床病例
患者男，87岁，已婚，汉族，武汉某干休所休干。于2002年12月31日入院，患者由慢性咳嗽、咳痰、喘息病史40年，于 2002年12月初(在协和医院)，因受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，抗生素治疗效果欠佳。于12月15日患者出现神志不清，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。予气管插管，呼吸机持续辅助呼吸，12月18日改为气管切开，继续呼吸机持续辅助呼吸，一周后病人神志渐清醒，呼之能有简单反应，曾行试验性呼吸机脱机，不能脱机。于2002年12月31日转来我院，诊断为：①慢性支气管炎急性发作期。②慢性阻塞性肺气肿。③肺源性心脏病。④Ⅱ型呼吸衰竭。⑤高血压病Ⅱ级(高危)。⑥冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑦气管切开术后。入院时胸片显示肺部感染，并且在住院期间反复多次发生肺部感染，痰培养大多为铜绿假单胞菌，先后给予多种抗生素抗感染治疗，同时平喘、化痰、对症支持治疗以及呼吸机辅助呼吸。为锻炼患者呼吸肌功能，6月24日开始间断脱机，从2次/日、30min/次逐渐增至6次/日、70min/次。患者持续呼吸机辅助呼吸已2年，近1年半无明显肺部感染。
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2 机械通气中的相关感染因素分析
2.1 该患者已年老体弱，呼吸功能衰竭并患有严重疾病加之经常使用广谱抗生素、激素等，机体抵抗力处于低下状态。
2.2 人工气道的建立使气管直接向外开放，雾化装置的应用及气管内滴注，失去了正常情况下呼吸道对病原微生物的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可以直接进入下呼吸道。
2.3 各种医疗仪器消毒灭菌不彻底：①雾化吸入器消毒不彻底或被污染可产生大量带细菌的气溶胶，沉积于毛细血管和肺泡，导致感染。②呼吸机管道的细菌污染。③吸痰管的反复使用，频繁吸引。④吸引器贮液瓶未及时倾倒、消毒。
2.4 气道管理不严格：①气道湿化不够，使黏膜干燥，分泌物潴留。②有效吸痰不够，由于吸引导管插入长度不够及未正确掌握吸引技巧，使痰液潴留于肺内成为感染源。③未定期放气囊，使气管内壁长期受压致黏膜缺血、糜烂、坏死。④机械通气时间过长，未及时撤机或脱机。
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2.5 机械通气者发生下呼吸道感染的另一重要原因：气囊放气后或通气机送气时，如气囊充气不足，气管管径将扩大，患者口咽部分泌物和寄生菌、胃食管反流的食物、滞留在气囊上部的分泌物，可从气管壁和气囊的缝隙漏入气管内，引起下呼吸道感染。
2.6 鼻胃管的使用，给予胃肠营养和药物，尤其常使用H2受体拮抗剂或制酸药，胃液减少，导致胃内阴性杆菌生长，细菌通过胃的逆蠕动随胃液反流进入呼吸道引起感染。
2.7 口腔防御力下降，又不能经口进食，若不注意口腔清洁，细菌大量繁殖也易引发呼吸道感染。
2.8 空气环境的污染：①室内未及时消毒。②外来探病人员过多，增加空气污染。
2.9 医护人员洗手不彻底及无菌技术操作不严。由于医护人员消毒灭菌观念淡薄使医源性感染机会增加。
, 百拇医药 2.10 全身性及预防性抗生素的使用不合理：①药物选择。②按时用药。
3 护理干预要点
3.1 加强基础护理，积极治疗基础疾病，增加营养的摄入是增强抵抗力预防感染的有效手段。
3.2 加强各种医疗器械管理：①雾化器贮液罐每24h消毒后重复使用。②加强呼吸机管路管理，呼吸机的螺旋管和附件是细菌寄居的重要部位，在连续使用呼吸机的过程中，每72h全部彻底的清洗消毒1次，湿化罐、雾化器液体每24h更换灭菌蒸馏水，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水以防倒流。使用过程中采用含氯消毒剂浸泡消毒处理。③严格区分气道与口腔吸痰管及吸痰用生理盐水。④及时倾倒并消毒吸引器贮液瓶。
3.3 严格气道管理：①机械通气时，特别注意导管固定，避免导管滑动损伤气管黏膜继发感染。②正确掌握吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰动作轻柔，避免损伤口咽部气管黏膜，每次不宜超过15s，每次吸痰前应给病人叩背。叩背方法：将五指并拢，掌指关节屈曲呈120°角，指腹与大小鱼际肌着落，腕关节用力由下至上，自边缘到中央，叩拍患者背部，每次5min，使痰液松动易于吸出。吸痰时严格遵守无菌操作原则，在无负压情况下，插入吸痰管，长度要超过气管导管顶端，边吸边旋转缓慢向上退出。吸引压力控制在40～50kPa，每次吸痰管进出气管插管次数不超过3次，吸引时间不超过15s。意识清楚时鼓励患者深呼吸和咳嗽，有利于痰液的排出，以保持呼吸道通畅。③气道冲洗应用生理盐水或2%碳酸氢钠，必要时并交替使用痰培养敏感病原菌，按比例配制抗生素溶液在吸痰前滴入2～3滴。④气囊的管理：气囊充气后压力控制在18mmHg以下，2～4h放气1次，每次5～10min。
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3.4 切口及套管的护理。气管切口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换，2次/日，平常随脏随换。切口分泌物增多或感染时，根据敏感病原菌可局部应用抗生素溶液滴在切口处或纱布浸上抗生素敷于切口处。定期更换气管套管，常规2周更换1次，内套管2次/日。更换下的套管清洗后置于戊二醛中浸泡消毒后备用。
3.5 防止误吸。机械通气治疗的高龄患者在置胃管时最好采用不放气囊直接留置胃管，以防止置胃管时患者通气不足，SaO2下降及发生误吸。鼻饲前注意仔细检查胃管是否在胃内，鼻饲时量不可过多，应少于400ml，并抬高病人头部30°～45°或使患者处于半卧位、斜坡位30～60min。当胃内容物潴留量大或腹部听不见肠鸣音应停止鼻饲，并予及时有效胃肠降压，这样均能有效防止胃内容物返流误吸的危险。
3.6 加强口腔护理。口腔护理液要根据口腔pH值选择，pH值高时选用2%～3%硼酸溶液；pH值低时选用2%碳酸氢钠；pH值中性时选用1%～3%过氧化氢。对较长时间机械通气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(每周1次)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张轻易用抗生素涂口腔，以避免耐药菌株的形成。口腔护理的原则应以保持口腔清洁为主。
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3.7 为患者换药、吸痰等各项操作前用肥皂流水洗手，然后用2%过氧乙酸浸泡双手，并定期作细菌培养。同时对医护人员进行良好的医德医风教育，宣扬“慎独”精神，认真学习各项无菌操作原则及消毒隔离制度，使医护人员养成自觉遵守、严肃认真的工作作风。
3.8 空气消毒：①保持室内空气新鲜，定时通风，室温控制在20℃～22℃，相对湿度60%～70%，紫外线空气消毒2次/日，地面用消毒液拖擦2次/日，并定期用20%过氧乙酸熏蒸消毒室内空气。②谢绝探视人员，防空气污染。
3.9 合理使用抗生素：①根据药敏试验选用高效、低毒抗生素，有针对性的选择一种抗生素治疗，避免长期使用广谱抗生素而引起二重感染。②准时足量使用，保持24h血液中的有效血药浓度，最大发挥抗生素的抗菌效力。
4 总结
医院感染目前是医学领域的突出问题，其中占院内感染首要位置的呼吸道感染引起医学界的广泛重视。合理有效地控制呼吸道感染成为重要课题，有待我们进一步探讨。
(收稿日期：2007-03-20), http://www.100md.com(冯 丽 吴 峰 李 飞)
1 临床病例
患者男，87岁，已婚，汉族，武汉某干休所休干。于2002年12月31日入院，患者由慢性咳嗽、咳痰、喘息病史40年，于 2002年12月初(在协和医院)，因受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，抗生素治疗效果欠佳。于12月15日患者出现神志不清，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。予气管插管，呼吸机持续辅助呼吸，12月18日改为气管切开，继续呼吸机持续辅助呼吸，一周后病人神志渐清醒，呼之能有简单反应，曾行试验性呼吸机脱机，不能脱机。于2002年12月31日转来我院，诊断为：①慢性支气管炎急性发作期。②慢性阻塞性肺气肿。③肺源性心脏病。④Ⅱ型呼吸衰竭。⑤高血压病Ⅱ级(高危)。⑥冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑦气管切开术后。入院时胸片显示肺部感染，并且在住院期间反复多次发生肺部感染，痰培养大多为铜绿假单胞菌，先后给予多种抗生素抗感染治疗，同时平喘、化痰、对症支持治疗以及呼吸机辅助呼吸。为锻炼患者呼吸肌功能，6月24日开始间断脱机，从2次/日、30min/次逐渐增至6次/日、70min/次。患者持续呼吸机辅助呼吸已2年，近1年半无明显肺部感染。
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2 机械通气中的相关感染因素分析
2.1 该患者已年老体弱，呼吸功能衰竭并患有严重疾病加之经常使用广谱抗生素、激素等，机体抵抗力处于低下状态。
2.2 人工气道的建立使气管直接向外开放，雾化装置的应用及气管内滴注，失去了正常情况下呼吸道对病原微生物的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可以直接进入下呼吸道。
2.3 各种医疗仪器消毒灭菌不彻底：①雾化吸入器消毒不彻底或被污染可产生大量带细菌的气溶胶，沉积于毛细血管和肺泡，导致感染。②呼吸机管道的细菌污染。③吸痰管的反复使用，频繁吸引。④吸引器贮液瓶未及时倾倒、消毒。
2.4 气道管理不严格：①气道湿化不够，使黏膜干燥，分泌物潴留。②有效吸痰不够，由于吸引导管插入长度不够及未正确掌握吸引技巧，使痰液潴留于肺内成为感染源。③未定期放气囊，使气管内壁长期受压致黏膜缺血、糜烂、坏死。④机械通气时间过长，未及时撤机或脱机。
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2.5 机械通气者发生下呼吸道感染的另一重要原因：气囊放气后或通气机送气时，如气囊充气不足，气管管径将扩大，患者口咽部分泌物和寄生菌、胃食管反流的食物、滞留在气囊上部的分泌物，可从气管壁和气囊的缝隙漏入气管内，引起下呼吸道感染。
2.6 鼻胃管的使用，给予胃肠营养和药物，尤其常使用H2受体拮抗剂或制酸药，胃液减少，导致胃内阴性杆菌生长，细菌通过胃的逆蠕动随胃液反流进入呼吸道引起感染。
2.7 口腔防御力下降，又不能经口进食，若不注意口腔清洁，细菌大量繁殖也易引发呼吸道感染。
2.8 空气环境的污染：①室内未及时消毒。②外来探病人员过多，增加空气污染。
2.9 医护人员洗手不彻底及无菌技术操作不严。由于医护人员消毒灭菌观念淡薄使医源性感染机会增加。
, 百拇医药 2.10 全身性及预防性抗生素的使用不合理：①药物选择。②按时用药。
3 护理干预要点
3.1 加强基础护理，积极治疗基础疾病，增加营养的摄入是增强抵抗力预防感染的有效手段。
3.2 加强各种医疗器械管理：①雾化器贮液罐每24h消毒后重复使用。②加强呼吸机管路管理，呼吸机的螺旋管和附件是细菌寄居的重要部位，在连续使用呼吸机的过程中，每72h全部彻底的清洗消毒1次，湿化罐、雾化器液体每24h更换灭菌蒸馏水，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水以防倒流。使用过程中采用含氯消毒剂浸泡消毒处理。③严格区分气道与口腔吸痰管及吸痰用生理盐水。④及时倾倒并消毒吸引器贮液瓶。
3.3 严格气道管理：①机械通气时，特别注意导管固定，避免导管滑动损伤气管黏膜继发感染。②正确掌握吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰动作轻柔，避免损伤口咽部气管黏膜，每次不宜超过15s，每次吸痰前应给病人叩背。叩背方法：将五指并拢，掌指关节屈曲呈120°角，指腹与大小鱼际肌着落，腕关节用力由下至上，自边缘到中央，叩拍患者背部，每次5min，使痰液松动易于吸出。吸痰时严格遵守无菌操作原则，在无负压情况下，插入吸痰管，长度要超过气管导管顶端，边吸边旋转缓慢向上退出。吸引压力控制在40～50kPa，每次吸痰管进出气管插管次数不超过3次，吸引时间不超过15s。意识清楚时鼓励患者深呼吸和咳嗽，有利于痰液的排出，以保持呼吸道通畅。③气道冲洗应用生理盐水或2%碳酸氢钠，必要时并交替使用痰培养敏感病原菌，按比例配制抗生素溶液在吸痰前滴入2～3滴。④气囊的管理：气囊充气后压力控制在18mmHg以下，2～4h放气1次，每次5～10min。
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3.4 切口及套管的护理。气管切口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换，2次/日，平常随脏随换。切口分泌物增多或感染时，根据敏感病原菌可局部应用抗生素溶液滴在切口处或纱布浸上抗生素敷于切口处。定期更换气管套管，常规2周更换1次，内套管2次/日。更换下的套管清洗后置于戊二醛中浸泡消毒后备用。
3.5 防止误吸。机械通气治疗的高龄患者在置胃管时最好采用不放气囊直接留置胃管，以防止置胃管时患者通气不足，SaO2下降及发生误吸。鼻饲前注意仔细检查胃管是否在胃内，鼻饲时量不可过多，应少于400ml，并抬高病人头部30°～45°或使患者处于半卧位、斜坡位30～60min。当胃内容物潴留量大或腹部听不见肠鸣音应停止鼻饲，并予及时有效胃肠降压，这样均能有效防止胃内容物返流误吸的危险。
3.6 加强口腔护理。口腔护理液要根据口腔pH值选择，pH值高时选用2%～3%硼酸溶液；pH值低时选用2%碳酸氢钠；pH值中性时选用1%～3%过氧化氢。对较长时间机械通气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(每周1次)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张轻易用抗生素涂口腔，以避免耐药菌株的形成。口腔护理的原则应以保持口腔清洁为主。
, http://www.100md.com
3.7 为患者换药、吸痰等各项操作前用肥皂流水洗手，然后用2%过氧乙酸浸泡双手，并定期作细菌培养。同时对医护人员进行良好的医德医风教育，宣扬“慎独”精神，认真学习各项无菌操作原则及消毒隔离制度，使医护人员养成自觉遵守、严肃认真的工作作风。
3.8 空气消毒：①保持室内空气新鲜，定时通风，室温控制在20℃～22℃，相对湿度60%～70%，紫外线空气消毒2次/日，地面用消毒液拖擦2次/日，并定期用20%过氧乙酸熏蒸消毒室内空气。②谢绝探视人员，防空气污染。
3.9 合理使用抗生素：①根据药敏试验选用高效、低毒抗生素，有针对性的选择一种抗生素治疗，避免长期使用广谱抗生素而引起二重感染。②准时足量使用，保持24h血液中的有效血药浓度，最大发挥抗生素的抗菌效力。
4 总结
医院感染目前是医学领域的突出问题，其中占院内感染首要位置的呼吸道感染引起医学界的广泛重视。合理有效地控制呼吸道感染成为重要课题，有待我们进一步探讨。
(收稿日期：2007-03-20), http://www.100md.com(冯 丽 吴 峰 李 飞)