【摘 要】 护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。本文结合临床护理工作实际,分析当前护理记录书写中存在的常见问题及原因,提出针对性的管理对策,以降低护理记录缺陷率,维护护患双方的合法权益。

    【关键词】 护理记录;护理管理;书写质量

    护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施和举证倒置制度的进一步推行,护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。本文对目前护理记录书写中存在的普遍问题进行了客观分析,旨在找出原因,提出针对性的管理措施,进一步规范护理记录的书写,维护护患双方的合法权益。

    1当前护理记录书写中存在的常见问题及原因

    1.1常见问题

    1.1.1记录内容不全一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。在病情观察方面,护士往往重视对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录,而容易忽视对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察记录。护理措施包括护理技术操作和非操作性的护理措施。在对护理措施和效果的记录上,护士容易忽视对非操作性护理措施的记录,导致护理记录内容不完善。

    1.1.2病情记录不及时、不准确日常工作中,护士忙于处理各种医嘱及常规治疗护理,不能完全将病情变化、护理活动及时地进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录。这样不仅记录不及时,还会使关键的内容漏记 ......