单吻合器、双荷包在直肠癌保肛术式中的应用
【摘 要】 目的 介绍单吻合器、双荷包在直肠癌保肛术式中的应用体会。方法 回顾分析2001年5月～2007年12月86例直肠癌患者应用国产吻合器进行单吻合器、双荷包保肛术式的临床资料。结果 手术成功率100%,无一例死亡,无吻合口瘘、吻合口狭窄的发生,膀胱排空障碍3例,切口感染6例,肛门疼痛2例。结论 单吻合器、双荷包术式在直肠癌保肛中应用安全、可靠,并具有手术时间短、节省费用、成功率高、并发症少等优点。
【关键词】 单吻合器;双荷包;直肠癌;保肛手术
【Abstract】 Objective To introduce application experience of single stapling and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer.Methods 86 patients with rectal cancer received anus-saving operation of single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation from May 2001 to December 2007 were retrospectively analyzed.Results The successful rate of operation was 100% without operation-related death, anastomotic fistula and stricture. Three patients occurred bladder evacuating obstacle, 6 patient postoperative infections, and 2 patients anal pain.Conclusion Single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer is safe and reliable. It has the advantages of short time, less cost, high success rate and little complication.
【Key words】 Rectal cancer;Single stapling;Double ring suture;Anus-saving operation
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年上升。长期以来,低位直肠癌治疗一直采用Miles直肠癌根治的标准术式,但其腹部永久性造口使患者术后生活质量明显下降。提高低位直肠癌的保肛率,降低局部复发及转移一直是临床研究的难点和热点[1-2]。本院2001年5月～2007年12月对86例直肠癌采用单吻合器、双荷包保肛术式,效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例,男39例,女47例;年龄32～83岁,平均54.6岁;肿瘤纵径2.1～6 cm,平均4.1 cm,横径2.9～5.4 cm,平均4.3 cm;Duckes分期A期26例,B期31例,C期25例,D期4例;高分化腺癌31例,中分化腺癌24例,低分化腺癌18例,黏液腺癌5例,印戒细胞癌8例。所有标本病理证实两切缘无癌组织。
1.2手术材料采用常州市康迪公司生产的KYGWA 31.5 mm一次性管型消化道吻合器。荷包缝合器及KZX 66 mm两个带线荷包缝合针。
1.3手术方法膀胱截石位,按全直肠系膜切除术(TME)原则游离乙状结肠及直肠。直视下用电刀锐性游离盆壁脏层和壁层筋膜间隙,直至肛提肌平面,保证脏层筋膜完整。按无瘤技术结扎乙状结肠系膜血管以及肿瘤近侧肠腔,清除肠系膜血管根部脂肪以及淋巴组织。在适当部位切断乙状结肠系膜血管及肠管,乙状结肠断端荷包缝合,置入吻合器抵钉座,收紧荷包打结以备吻合。提起远端结肠向下方游离至癌灶远端距肿瘤下缘不少于3 cm处,清除肠管周围脂肪、淋巴、血管组织,尽量向上牵拉,于预切部位上荷包钳,荷包缝合,于荷包钳近端上大直角钳,两钳之间切断直肠并移除标本,残端消毒,松开荷包钳。助手先行扩肛直到肛门能容纳4个手指以减轻术后吻合口张力,将圆形吻合器从肛门缓慢插入,拧出吻合器中心导杆,收紧荷包线打结,将抵钉座与中心导杆对接。注意肠管无扭转,旋紧吻合器调节旋钮,将近远端肠管对合,仔细检查避免系膜、脂肪及其他组织嵌入。打开保险用力握紧吻合器手柄,可听到“咔嚓”一声表明吻合切割已经完成。松开调节旋钮两圈,缓慢将吻合器经肛门退出。仔细检查远近端切割圈是否完整。再用细丝线远近端浆肌层间断缝合5～6针以减轻吻合口张力,盆腔倒生理盐水,肠钳夹闭吻合口上段,助手由肛门注射气体检查吻合口有无漏气,常规放置盆底腹膜外引流管至正常排便后拔管。
2结果
本组86例,手术时间90～140 min,平均98 min。手术成功率100%,无一例死亡,无吻合口瘘、吻合口狭窄的发生,膀胱排空障碍3例,切口感染6例,肛门疼痛2例。
3讨论
3.1单吻合器、双荷包在直肠癌保肛术式中的优点目前治疗中低位直肠癌的传统术式(Miles)手术逐步被低位切除为主的保肛术式所取代。保肛术由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能,患者术后生活质量明显优于行Miles手术者。Goligher经过1 500例直肠癌标本研究后发现,有65%的病例向肠壁远侧转移扩散现象,但约70%在0.6 cm以内,即使少数超过0.6 cm的病例也没有达到2 cm,远端肠管必须切除5 cm以上的原则受到挑战[3]。刘宝善[4]对129例超低位前切除术标本的检查向远侧端肠壁浸润者只占24.5%,最长都不超过1 cm。所以肿瘤远侧切缘的距离2～3 cm即已经达到Heald等[5]于1982年提出全直肠系膜切除的观点并在临床实践中予以证实。因而距离肿瘤下缘2～3 cm处切断是合理、安全的。与Miles手术相比,局部复发率与生存率无明显差异,并缩短了手术时间。而目前在实际应用中,尤其是低位直肠癌的保肛手术,大多数都采用双吻合器的方法,虽然操作较为方便,但因费用昂贵难以在基层医院推广。作者采用单吻合器、双荷包的术式保留肛门,同样取得了令人满意的效果。体会如下:缩短了手术时间,有利于病人术后恢复;吻合口质量相对较好,内壁光滑整齐,并发症少于手法吻合;比进口吻合器更有利于在基层医院推广,减轻患者经济负担;操作容易;保住了肛门,提高了患者术后生活质量;安全,吻合口并发症少。
3.2手术操作中注意事项直肠全系膜切除在防止术后局部复发中至关重要,手术中直视下在骶前间隙盆筋膜壁层和脏层之间锐性分离,完全切除盆筋膜脏层所包裹的直肠后脂肪和淋巴组织。术中要充分游离直肠周围组织,以免吻合口周围组织太多,造成切割困难或吻合、荷包闭合不全。故需清除直肠、乙状结肠断端1.0～1.5 cm的全部脂肪和系膜,吻合器对合前应修剪满意,否则易出现术后吻合口愈合不良而导致的吻合口瘘;吻合器对合后不可超过安全标志,一般在安全标志中点即可,过紧可造成组织切割,过松吻合口裂开;充分松解结肠,保证吻合口无张力;保证血运良好;吻合器口径要适中,一般选择31.5 mm;击发吻合器后退出前松开吻合器调节旋钮两圈,缓慢退出;吻合前充分扩肛,以减轻术后吻合口张力;检查吻合后两个切割圈是否完整;常规追加缝合5～6针对减小吻合口张力及吻合口瘘有很好的预防作用;用盆腔倒入生理盐水,吻合口近端肠钳夹闭,助手由肛门注入气体不失为检查是否有吻合口瘘的一种手段,可以有效预防吻合口瘘的发生;常规放置骶前引流管至肛门正常排便后拔出。
3.3掌握适应证 直肠癌保肛手术要根据肿瘤生物学特征、病理分期、距肛缘距离等特性综合分析判定,合理使用吻合器以确保手术成功率。对于肿瘤位置较低手术前难以判断的患者,是否保肛可在手术中完成肿瘤及肿瘤以下的分离,精确测量下切缘后决定[6]。
参考文献
[1]陈家科,潘世平,陈正华.国产吻合器用于中低位直肠癌保肛治疗67例临床观察[J].肿瘤防治杂志,2005,12(20):1573.
[2]顾晋,姚云峰.低位直肠癌的TME与重建方式对远期疗效的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):522.
[3]王正康,徐之怀.大肠癌手术学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:106.
[4]刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):376.
[5]Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and surival after total meso-rectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1986,1:1497-1482.
[6]刘宏斌,韩晓鹏,孟文,等.保肛手术在低位直肠癌外科治疗的临床价值[J].中国现代医学杂志,2006,16(10):1549-1551.
(收稿日期:2009-01-16), 百拇医药(宋福军 马秉刚 姜振国)
【关键词】 单吻合器;双荷包;直肠癌;保肛手术
【Abstract】 Objective To introduce application experience of single stapling and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer.Methods 86 patients with rectal cancer received anus-saving operation of single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation from May 2001 to December 2007 were retrospectively analyzed.Results The successful rate of operation was 100% without operation-related death, anastomotic fistula and stricture. Three patients occurred bladder evacuating obstacle, 6 patient postoperative infections, and 2 patients anal pain.Conclusion Single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer is safe and reliable. It has the advantages of short time, less cost, high success rate and little complication.
【Key words】 Rectal cancer;Single stapling;Double ring suture;Anus-saving operation
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年上升。长期以来,低位直肠癌治疗一直采用Miles直肠癌根治的标准术式,但其腹部永久性造口使患者术后生活质量明显下降。提高低位直肠癌的保肛率,降低局部复发及转移一直是临床研究的难点和热点[1-2]。本院2001年5月～2007年12月对86例直肠癌采用单吻合器、双荷包保肛术式,效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例,男39例,女47例;年龄32～83岁,平均54.6岁;肿瘤纵径2.1～6 cm,平均4.1 cm,横径2.9～5.4 cm,平均4.3 cm;Duckes分期A期26例,B期31例,C期25例,D期4例;高分化腺癌31例,中分化腺癌24例,低分化腺癌18例,黏液腺癌5例,印戒细胞癌8例。所有标本病理证实两切缘无癌组织。
1.2手术材料采用常州市康迪公司生产的KYGWA 31.5 mm一次性管型消化道吻合器。荷包缝合器及KZX 66 mm两个带线荷包缝合针。
1.3手术方法膀胱截石位,按全直肠系膜切除术(TME)原则游离乙状结肠及直肠。直视下用电刀锐性游离盆壁脏层和壁层筋膜间隙,直至肛提肌平面,保证脏层筋膜完整。按无瘤技术结扎乙状结肠系膜血管以及肿瘤近侧肠腔,清除肠系膜血管根部脂肪以及淋巴组织。在适当部位切断乙状结肠系膜血管及肠管,乙状结肠断端荷包缝合,置入吻合器抵钉座,收紧荷包打结以备吻合。提起远端结肠向下方游离至癌灶远端距肿瘤下缘不少于3 cm处,清除肠管周围脂肪、淋巴、血管组织,尽量向上牵拉,于预切部位上荷包钳,荷包缝合,于荷包钳近端上大直角钳,两钳之间切断直肠并移除标本,残端消毒,松开荷包钳。助手先行扩肛直到肛门能容纳4个手指以减轻术后吻合口张力,将圆形吻合器从肛门缓慢插入,拧出吻合器中心导杆,收紧荷包线打结,将抵钉座与中心导杆对接。注意肠管无扭转,旋紧吻合器调节旋钮,将近远端肠管对合,仔细检查避免系膜、脂肪及其他组织嵌入。打开保险用力握紧吻合器手柄,可听到“咔嚓”一声表明吻合切割已经完成。松开调节旋钮两圈,缓慢将吻合器经肛门退出。仔细检查远近端切割圈是否完整。再用细丝线远近端浆肌层间断缝合5～6针以减轻吻合口张力,盆腔倒生理盐水,肠钳夹闭吻合口上段,助手由肛门注射气体检查吻合口有无漏气,常规放置盆底腹膜外引流管至正常排便后拔管。
2结果
本组86例,手术时间90～140 min,平均98 min。手术成功率100%,无一例死亡,无吻合口瘘、吻合口狭窄的发生,膀胱排空障碍3例,切口感染6例,肛门疼痛2例。
3讨论
3.1单吻合器、双荷包在直肠癌保肛术式中的优点目前治疗中低位直肠癌的传统术式(Miles)手术逐步被低位切除为主的保肛术式所取代。保肛术由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能,患者术后生活质量明显优于行Miles手术者。Goligher经过1 500例直肠癌标本研究后发现,有65%的病例向肠壁远侧转移扩散现象,但约70%在0.6 cm以内,即使少数超过0.6 cm的病例也没有达到2 cm,远端肠管必须切除5 cm以上的原则受到挑战[3]。刘宝善[4]对129例超低位前切除术标本的检查向远侧端肠壁浸润者只占24.5%,最长都不超过1 cm。所以肿瘤远侧切缘的距离2～3 cm即已经达到Heald等[5]于1982年提出全直肠系膜切除的观点并在临床实践中予以证实。因而距离肿瘤下缘2～3 cm处切断是合理、安全的。与Miles手术相比,局部复发率与生存率无明显差异,并缩短了手术时间。而目前在实际应用中,尤其是低位直肠癌的保肛手术,大多数都采用双吻合器的方法,虽然操作较为方便,但因费用昂贵难以在基层医院推广。作者采用单吻合器、双荷包的术式保留肛门,同样取得了令人满意的效果。体会如下:缩短了手术时间,有利于病人术后恢复;吻合口质量相对较好,内壁光滑整齐,并发症少于手法吻合;比进口吻合器更有利于在基层医院推广,减轻患者经济负担;操作容易;保住了肛门,提高了患者术后生活质量;安全,吻合口并发症少。
3.2手术操作中注意事项直肠全系膜切除在防止术后局部复发中至关重要,手术中直视下在骶前间隙盆筋膜壁层和脏层之间锐性分离,完全切除盆筋膜脏层所包裹的直肠后脂肪和淋巴组织。术中要充分游离直肠周围组织,以免吻合口周围组织太多,造成切割困难或吻合、荷包闭合不全。故需清除直肠、乙状结肠断端1.0～1.5 cm的全部脂肪和系膜,吻合器对合前应修剪满意,否则易出现术后吻合口愈合不良而导致的吻合口瘘;吻合器对合后不可超过安全标志,一般在安全标志中点即可,过紧可造成组织切割,过松吻合口裂开;充分松解结肠,保证吻合口无张力;保证血运良好;吻合器口径要适中,一般选择31.5 mm;击发吻合器后退出前松开吻合器调节旋钮两圈,缓慢退出;吻合前充分扩肛,以减轻术后吻合口张力;检查吻合后两个切割圈是否完整;常规追加缝合5～6针对减小吻合口张力及吻合口瘘有很好的预防作用;用盆腔倒入生理盐水,吻合口近端肠钳夹闭,助手由肛门注入气体不失为检查是否有吻合口瘘的一种手段,可以有效预防吻合口瘘的发生;常规放置骶前引流管至肛门正常排便后拔出。
3.3掌握适应证 直肠癌保肛手术要根据肿瘤生物学特征、病理分期、距肛缘距离等特性综合分析判定,合理使用吻合器以确保手术成功率。对于肿瘤位置较低手术前难以判断的患者,是否保肛可在手术中完成肿瘤及肿瘤以下的分离,精确测量下切缘后决定[6]。
参考文献
[1]陈家科,潘世平,陈正华.国产吻合器用于中低位直肠癌保肛治疗67例临床观察[J].肿瘤防治杂志,2005,12(20):1573.
[2]顾晋,姚云峰.低位直肠癌的TME与重建方式对远期疗效的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):522.
[3]王正康,徐之怀.大肠癌手术学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:106.
[4]刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):376.
[5]Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and surival after total meso-rectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1986,1:1497-1482.
[6]刘宏斌,韩晓鹏,孟文,等.保肛手术在低位直肠癌外科治疗的临床价值[J].中国现代医学杂志,2006,16(10):1549-1551.
(收稿日期:2009-01-16), 百拇医药(宋福军 马秉刚 姜振国)