中西医结合治疗骨坏死三维疗法临床体会(2)
髓及皮质骨均坏死。在早期邻近骨组织显示充血，毛细血管及成纤维细胞增生等修复反应。一方面带入破骨细胞吸收坏死骨，另一方面由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨表面，因而在x线片上表现为骨密度增加。骨组织的完整性遭到破坏，出现骨小梁骨折，导致软骨塌陷，股骨头变形。股骨头松质骨的拉伸、压缩、弯曲力学性能降低。股骨头应力改变后将进一步恶化。
4.3 股骨头坏死中医辨证 中医古籍中并无股骨头缺血性坏死的直接记载，但文献中有股骨头缺血性坏死症状的描述。如《灵枢·刺书真邪篇》“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其势，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，《素问·长刺节论篇》说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《圣济总录》中的“髋骨痹”，《素问·痿论篇》的“骨痿”等。
根据疾病特点及病因与临床特征，将骨坏死归纳为：①淤血阻滞骨骼不通(外伤型)。“气为血之帅，血为气之母”，跌倒损伤、手术创伤或慢性损伤后，局部气机不畅，脉络损伤，使瘀血阻滞经络，脉络不通。《诸病源候论》说：“血气隔绝，不能周荣”。风寒湿邪乘虚而入，稽留于关节，致气血瘀滞，痹阻不通，筋脉失于温煦，久之则股骨头坏死。②热毒内蕴骨络不通(激素型、酒精中毒型)。素体肥胖或过食肥腻、嗜酒者，脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，痰热互搏，黏性愈重；流注关节，阻于髋部，血脉不通，筋骨失却营气充养，骨枯髓空而病。另痰湿郁久而化热，下注关节，灼津伤阴，软骨枯萎，发而为病。③寒湿凝滞骨络不通f风湿型)。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。④肝肾亏虚骨络不通(先天胯型)。先天之本在于肾，肾藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失养，致肝肾亏虚。肝肾不足，髓海空虚，肾不能主骨，骨髓不能充养而致骨惫懈情；肝血不能荣筋而致松弛乏力，骨萎筋松，关节活动不利。股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。
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4.4 股骨头坏死临床分期 股骨头坏死的分期方法很多。70年代Fieat提出成人股骨头坏死的四期分法。Marcus也提出四期六型分期法。我们根据长期临床观察总结，以临床、x线片为依据，提出三期分法。此法简单易于理解，能有利于早期发现可疑病例，并有利于指导l临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计，更加强调预后功能状态。
早期：临床表现为髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。x线表现为股骨头外形正常，无塌陷。骨皮质断裂，软骨、骨小梁结构稍模糊，密度不均或呈斑点状骨质疏松。中期：髋关节疼痛明显，外展内旋轻度受限，跛行。x线表现为软骨下囊性变，可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征”，大片状高密度影或大小不等囊性变。间隙变窄，髋臼缘增生变形。股骨头外形塌陷不足一半。晚期：髋膝疼痛加重，跛行，髋关节活动受限，行走困难或丧失劳动能力。x线表现为股骨头扁平，塌陷，畸形。髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变。股骨头外形塌陷超过一半。
4.5 股骨头坏死疗效判定 我们提出关于疗效判定标准问题，不应以临床疗效判定标准为准，因临床疗效判定标准是以“疼痛程度”和“关节活动情况”为指标，这样只是考查了病人治疗后的状态，而忽略了治疗中病人症状的变化过程。“疼痛”、“关节活动情况”是标证，不是本证，不能反映真正疗效，反映真正疗效的是本证。本证就是：死骨是否吸收。新生骨是否生长，有否进一步塌陷变形等。我们认为以x线检查疗效作为判定标准较为适宜。痊愈：股骨头无死骨，无囊腔，骨皮质重新塑形；显效：死骨明显吸收，囊腔明显被新生骨充添，骨小梁明显规则致密比较均匀，坏死面积明显减小；有效：死骨有吸收，囊变区有新生骨生成，骨小梁较原来清晰；无效：死骨无吸收，囊变区无新生骨生成，坏死面积增大。
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4.6 问题与思考
4.6.1 疗效无标准，疗法不统一 可喜的是，近些年全国研究与治疗股骨头无菌性坏死的专科及专科医院应运而生，但是，大多集中在市级以下医院，民营医院较多；可忧的是，疗效无标准，疗法不统一；奇怪的是，省市级以上大型国有医院，采用非手术疗法研究与治疗股骨头无菌性坏死的寥寥无几。大型国有医院，人才济济，设备及各种条件优越：而小医院及民营医院，相对人才缺少，条件有限，可见要想让此类医院扛起攻克治疗股骨头无菌性坏死这面大旗是不现实的。
4.6.2 误区 治疗股骨头无菌性坏死，有人讲，三天让你不疼痛，三个月可以让你弃拐，半年可以让塌陷的股骨头长出来，变圆。还有大名鼎鼎的医院，竟然宣传让患者扶着板凳练下蹲。尤其是个别医院，为追求经济效益而不顾患者早已不堪重负的痛苦。临床上，我们眼睁睁看到多少患者，因无钱治病而放弃治疗。股骨头无菌性坏死治疗，早期必须持双拐，一是保护，防止压塌变形；二是给予足够治疗的时间。若疗程没有达到，疗效还没有见到，股骨头就已经压塌变形了。股骨头无菌性坏死的治疗，必须坚持功能锻炼。骨质不受刺激，不会生长。运动促进代谢，长期不运动，骨质会疏松。我们强调坚持不负重下的功能锻炼非常重要。躺在床上做功能锻炼操，蹬功能锻炼健身车，是非常好的锻炼方法。在股骨头无菌性坏死的治疗中存在的问题还很多，攻克之路还很长，确需大家共同努力。
5 结果
一般人认为股骨头无菌性坏死是不治之症，是“不死的癌症”。典型病例的治疗结果，完全证明股骨头无菌性坏死非不治之症。说明人体具有很强的代偿能力，如果疗效可靠。治疗方法正确，是完全可以临床治愈的。
以上点滴体会，仅一己之见。难免以管窥天，以郄视文。希望同道批评指正。, http://www.100md.com(包鹏程)
4.3 股骨头坏死中医辨证 中医古籍中并无股骨头缺血性坏死的直接记载，但文献中有股骨头缺血性坏死症状的描述。如《灵枢·刺书真邪篇》“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其势，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，《素问·长刺节论篇》说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《圣济总录》中的“髋骨痹”，《素问·痿论篇》的“骨痿”等。
根据疾病特点及病因与临床特征，将骨坏死归纳为：①淤血阻滞骨骼不通(外伤型)。“气为血之帅，血为气之母”，跌倒损伤、手术创伤或慢性损伤后，局部气机不畅，脉络损伤，使瘀血阻滞经络，脉络不通。《诸病源候论》说：“血气隔绝，不能周荣”。风寒湿邪乘虚而入，稽留于关节，致气血瘀滞，痹阻不通，筋脉失于温煦，久之则股骨头坏死。②热毒内蕴骨络不通(激素型、酒精中毒型)。素体肥胖或过食肥腻、嗜酒者，脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，痰热互搏，黏性愈重；流注关节，阻于髋部，血脉不通，筋骨失却营气充养，骨枯髓空而病。另痰湿郁久而化热，下注关节，灼津伤阴，软骨枯萎，发而为病。③寒湿凝滞骨络不通f风湿型)。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。④肝肾亏虚骨络不通(先天胯型)。先天之本在于肾，肾藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失养，致肝肾亏虚。肝肾不足，髓海空虚，肾不能主骨，骨髓不能充养而致骨惫懈情；肝血不能荣筋而致松弛乏力，骨萎筋松，关节活动不利。股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。
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4.4 股骨头坏死临床分期 股骨头坏死的分期方法很多。70年代Fieat提出成人股骨头坏死的四期分法。Marcus也提出四期六型分期法。我们根据长期临床观察总结，以临床、x线片为依据，提出三期分法。此法简单易于理解，能有利于早期发现可疑病例，并有利于指导l临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计，更加强调预后功能状态。
早期：临床表现为髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。x线表现为股骨头外形正常，无塌陷。骨皮质断裂，软骨、骨小梁结构稍模糊，密度不均或呈斑点状骨质疏松。中期：髋关节疼痛明显，外展内旋轻度受限，跛行。x线表现为软骨下囊性变，可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征”，大片状高密度影或大小不等囊性变。间隙变窄，髋臼缘增生变形。股骨头外形塌陷不足一半。晚期：髋膝疼痛加重，跛行，髋关节活动受限，行走困难或丧失劳动能力。x线表现为股骨头扁平，塌陷，畸形。髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变。股骨头外形塌陷超过一半。
4.5 股骨头坏死疗效判定 我们提出关于疗效判定标准问题，不应以临床疗效判定标准为准，因临床疗效判定标准是以“疼痛程度”和“关节活动情况”为指标，这样只是考查了病人治疗后的状态，而忽略了治疗中病人症状的变化过程。“疼痛”、“关节活动情况”是标证，不是本证，不能反映真正疗效，反映真正疗效的是本证。本证就是：死骨是否吸收。新生骨是否生长，有否进一步塌陷变形等。我们认为以x线检查疗效作为判定标准较为适宜。痊愈：股骨头无死骨，无囊腔，骨皮质重新塑形；显效：死骨明显吸收，囊腔明显被新生骨充添，骨小梁明显规则致密比较均匀，坏死面积明显减小；有效：死骨有吸收，囊变区有新生骨生成，骨小梁较原来清晰；无效：死骨无吸收，囊变区无新生骨生成，坏死面积增大。
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4.6.1 疗效无标准，疗法不统一 可喜的是，近些年全国研究与治疗股骨头无菌性坏死的专科及专科医院应运而生，但是，大多集中在市级以下医院，民营医院较多；可忧的是，疗效无标准，疗法不统一；奇怪的是，省市级以上大型国有医院，采用非手术疗法研究与治疗股骨头无菌性坏死的寥寥无几。大型国有医院，人才济济，设备及各种条件优越：而小医院及民营医院，相对人才缺少，条件有限，可见要想让此类医院扛起攻克治疗股骨头无菌性坏死这面大旗是不现实的。
4.6.2 误区 治疗股骨头无菌性坏死，有人讲，三天让你不疼痛，三个月可以让你弃拐，半年可以让塌陷的股骨头长出来，变圆。还有大名鼎鼎的医院，竟然宣传让患者扶着板凳练下蹲。尤其是个别医院，为追求经济效益而不顾患者早已不堪重负的痛苦。临床上，我们眼睁睁看到多少患者，因无钱治病而放弃治疗。股骨头无菌性坏死治疗，早期必须持双拐，一是保护，防止压塌变形；二是给予足够治疗的时间。若疗程没有达到，疗效还没有见到，股骨头就已经压塌变形了。股骨头无菌性坏死的治疗，必须坚持功能锻炼。骨质不受刺激，不会生长。运动促进代谢，长期不运动，骨质会疏松。我们强调坚持不负重下的功能锻炼非常重要。躺在床上做功能锻炼操，蹬功能锻炼健身车，是非常好的锻炼方法。在股骨头无菌性坏死的治疗中存在的问题还很多，攻克之路还很长，确需大家共同努力。
5 结果
一般人认为股骨头无菌性坏死是不治之症，是“不死的癌症”。典型病例的治疗结果，完全证明股骨头无菌性坏死非不治之症。说明人体具有很强的代偿能力，如果疗效可靠。治疗方法正确，是完全可以临床治愈的。
以上点滴体会，仅一己之见。难免以管窥天，以郄视文。希望同道批评指正。, http://www.100md.com(包鹏程)