无创正压通气治疗COPD急性加重导致高碳酸血症的临床研究(2)
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1.3观察指标检测NPPV前、NPPV 2 h后呼吸频率及动脉血pH值和PaCO2;记录NPPV 24 h后动脉血pH值恢复正常的人数;记录总的NPPV时间和住院天数;记录每一组的NPPV失败例数。
1.4统计学处理所有统计学处理均采用SPSS 13.0软件包完成。检测数据用x±s表示。均数比较用配对t检验,率的比较用χ2检验。
2结果
86名患者中,轻中度高碳酸血症组44例,男34例,女10例;重度高碳酸血症组42例,男36例,女6例(表1)。两组受试者在年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)和简化急性生理学评分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ)方面相似,差异无统计学意义。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组中接受LTOT的人数之间相比差异无统计学意义(分别为59.1%和52.4%,P=0.66)。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组分别有27人和24人曾经用过NPPV,且效果良好。
NPPV前动脉血气分析(吸氧浓度30%)值(表1)。重度高碳酸血症组PaCO2值明显高于轻中度高碳酸血症组(t=10.43,P<0.01)。分别对比两组患者NPPV前和2 h后的呼吸频率、pH值和PaCO2(表2～3)。两组患者NPPV 2 h后的呼吸频率、pH值和PaCO2均有明显改善,但对比两组受试者pH值和PaCO2的改善程度(表4)却并无明显的差异[P值分别为0.41(t=1.07)和0.34(t=1.44)]。NPPV 24 h后复查动脉血pH值,轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组分别有29人和25人的血pH值恢复正常。对比两组患者NPPV 24 h后血pH值恢复正常的人数的比率并无明显差异(分别为65.9%和59.5%,χ2=3.61,P=0.65)。两组患者NPPV总的应用时间和住院天数(表4),两组之间相比亦差异无统计学意义[分别为P=0.74(t=0.97)和P=0.53(t=1.23)]。轻中度高碳酸血症组NPPV治疗失败6人,重度高碳酸血症组NPPV治疗失败8人。在NPPV治疗的失败率方面,轻中度高碳酸血症组(13.6%)和重度高碳酸血症组(19.0%)差异无统计学意义(χ2=4.27,P=0.56)。
3讨论
我们的研究结果显示,轻中度高碳酸血症(PaCO2<80 mmHg)的COPD急性加重患者与重度高碳酸血症
(PaCO2>80 mmHg)COPD急性加重患者应用NPPV 2 h后pH值和PaCO2的改善、总的NPPV应用时间、住院天数及NPPV失败率是相似的。我们之所以将分组标准设定为PaCO2=80 mmHg是因为国内外关于NPPV应用的指南[4-5]都不推荐PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV,原因是PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV后的死亡率要明显高于应用NPPV的PaCO2<80 mmHg的COPD急性加重患者。然而,与我们研究不同的是,这些指南提到的高碳酸血症可能合并有代谢性的因素,如肾功能的损伤,入选我们实验的患者都是呼吸性高碳酸血症,均不合并代谢性的因素。这种差异可能是我们研究结论与其他大多数研究结论不同的原因。现在很多人都把高PaCO2值视为NPPV失败的重要危险因素[2-3],也有研究[6]将PaCO2>80 mmHg当作是气管插管行有创机械通气的信号。另外还有研究[7]用PaCO2 pH值的改变来预测NPPV是否成功。我们实验中绝大多数重度高碳酸血症患者对NPPV治疗2 h的反应良好,表现为pH值升高和PaCO2下降。这还可能与我们实验中的大多数重度高碳酸血症患者对NPPV有良好的印象有关,而目前还没有关于NPPV不良印象是否会影响NPPV成功率的研究。
Squadrone等[8]对ICU中严重呼吸性酸中毒患者的预后进行了研究。该研究对64名COPD急性加重致高碳酸血症性呼吸衰竭而行NPPV治疗的患者(平均年龄70岁、平均pH值7.18)进行了回顾性分析,其中40人(62.5%)NPPV治疗失败改为气管插管有创机械通气。Conti等[6]针对ICU中高碳酸血症性呼吸衰竭的COPD患者(平均年龄72岁、pH值7.20、NPPV应用时间28 h)应用NPPV或有创机械通气的一项前瞻性随机研究中,NPPV的失败率是52%。相比较而言,我们研究中重度高碳酸血症组的失败率却只有19.0%,这种明显的差别可能与我们苛刻的入选标准、平均106 h的总NPPV应用时间和平均15 d的住院天数有关。COPD急性加重期NPPV应用时间的长短可能与NPPV成功率密切相关。有研究[9]得出了NPPV治疗COPD急性加重期无效的结论,原因可能是NPPV应用时间较短,每天治疗时间最长不超过8 h,最短4 h,仅在住院的最初3 d给予NPPV治疗,NPPV总应用时间为18 h。而治疗有效的研究[10-12],NPPV总应用时间至少24 h,多则100 h以上,而治疗天数均等于或大于3 d。以上研究提示较长时间的NPPV治疗对COPD急性加重期患者来说更容易获得良好的临床疗效。医生护士丰富的NPPV应用经验对NPPV的成功应用也至关重要。我们在NPPV应用方面的丰富经验也可能是重度高碳酸血症组的失败率低的原因。因此,相对于用pH值预测NPPV的成败来说,NPPV的应用时间和相关人员对NPPV的精通程度等因素可能对NPPV成功率的影响更大。
普通呼吸科病房和ICU的差异(如病人对ICU环境的恐惧感、ICU噪声对病人睡眠的影响和医生的主观判断等)也可能对NPPV的成功率产生影响。有研究[13]显示,ICU中血气分析结果相同时,行气管插管有创通气的几率会更高。另外,考虑到入住ICU的高昂费用,因此十分有必要对ICU和普通呼吸科病房应用NPPV的成功率进行比较。我们的研究中,重度高碳酸血症组在普通呼吸科病房行NPPV治疗,失败率(19 ......
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