临床使用抗菌药物中存在的问题及对策
抗菌药品是一类能抑制或杀灭机体内病原微生物的药物，是临床上应用最广泛的药物之一。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，临床不合理用药的状况也逐渐增多，笔者就观察到的抗菌药物在临床应用中存在的问题及防范对策作如下探讨。
1目前使用抗菌药物存在的主要问题
1.1无指征或指征不明显滥用抗生素病原学方面检测少，盲目用药机会增加，缺少针对性，经验用药很多。对一些发热病人或非感染性发热者，往往给予抗菌药物治疗，而忽略了病原学检查，须知其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，这样不但干扰了诊断，且延误了防治时间，为机会致病菌提供了感染机会。滥用抗生素现象十分普遍，尤其是对病毒性感染患者使用抗生素。比较常见的上呼吸道感染有90%以上为病毒性感染，常选用一种甚至多种抗生素与抗病毒药物合用，然而任何一种抗生素对病毒感染的治疗都是无效的，只有合并细菌感染才需要使用抗生素。
1.2联合用药考虑欠周详由于经验有限，没有联合用药的明确指征而联合用药，联合用药只注意到抗菌药物的覆盖面，以及一些理化性质，而忽略了它们的作用机理、耐药性及药源性疾病发生等后果。实际上，联用抗生素常常不如单用安全、有效[1]。细菌的耐药性与抗生素消费结构直接相关，高价位抗生素用药量越大，院内多重耐药的细菌比例和量也越大，因此造成院内感染的发生率和难治性越高[2]。
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1.3给药方法不科学合理用药包括正确的给药途径、时间间隔、滴注的时间等。但临床往往不是按照抗生素的临床药物动力学特点和感染实际需要给药，如临床使用头孢菌素类药物，静脉给药多数医生采取1次/d大剂量的给药方式(如头孢噻肟钠等)，而且在滴速、时间方面没有按照药品使用的要求严加控制。临床对采取类似给药方式普遍默认，因为它涉及到病人用药的依从性、医护人员工作量及输液装置等问题，但作为医务人员应充分考虑到药物半衰期、耐药性及毒副作用等因素。
1.4用量、用法及疗程等不恰当药物用量与控制感染有着密切的关系，有的抗菌药物首次剂量应大一点，剂量的大小还应根据细菌对药物的敏感程度、病程的轻重、感染部位和药物毒性的大小等来决定。剂量过小不仅无效，反而会促使耐药菌株的产生；剂量过大疗效不一定增强，反而造成卫生资源浪费和对机体的损害。
1.5随意将抗菌药物与中草药或中成药合用中西药物合理联用或组方制剂对于提高疗效、降低毒副反应、扩大适应证范围、缩短疗程、标本兼治、减少用药量、节省药材等方面无疑起了很大的促进作用，但中西药物不合理的搭配却往往会产生一些意想不到的副作用，影响治疗效果。如：红霉素与穿心莲制剂同时服用，会抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能的作用，从而降低穿心莲的疗效。
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1.6溶媒选择不当静脉滴注抗生素如选用的溶媒不当，会直接影响治疗效果。如：乳糖酸红霉素以10%葡萄糖为溶媒，由于红霉素在pH值为6.0～8.0时最稳定，而10%葡萄糖的pH值为3.2～5.5，会使红霉素的效价明显下降。
1.7盲目首选昂贵抗生素和新抗生素盲目使用新药、高档药的现象十分普遍，尤其在医院批准购进新药期间，使用率相当高，而实际上一些所谓“新药”只是厂家改变药品包装、剂型或更换不同商品名称的同类药品，但其价格普遍较高。且部分患者误认为应用价位越高的抗菌药其疗效越好，医生们为迎合患者心理而常常使用价格较高的抗菌药、新药。这样既增加了病人的经济负担，也必将造成抗菌药耐药的迅速发展。
1.8预防用药不掌握指征据统计预防用药占抗菌药物用量的30%～40%，有明确指征者仅限少数。部分医生滥用抗菌药，甚至把抗菌药物视为“保险药”、“安慰药”，更为严重的当作“促销药”。
1.9盲目频繁更改抗菌药物抗菌药物只有达到一定血药浓度才能发挥杀菌或抑菌作用。而抗菌药物达到稳定血药浓度至少需经4～5个半衰期，即2～3 d，因此频繁更改抗菌药物不仅不能发挥疗效，相反易造成细菌耐药。
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1.10其他围术期用药时间过长，拆线后仍继续使用抗生素；不合理的皮肤、黏膜局部用药；缺少对抗菌药物所致的医源性疾病的研究。
2对策
2.1严格遵循抗菌药物临床使用原则①在临床诊断的基础上，预测致病菌的种类进行经验治疗。开始用药前应对各种标本进行涂片染色检查、细菌培养及药敏试验，这对处理严重的全身感染尤为重要。②感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发热原因不明的(除病情特别严重，高度怀疑为细菌感染)，不应使用抗菌药物。③根据患者的生理特性(如肝、肾功能有损害)而调整用药。加强药敏试验和血药浓度监测，提高用药的安全性和治疗的合理性，并对不同个体制定最适合的个体给药方案。④皮肤、黏膜等局部应尽量避免使用抗生素。⑤病原菌已查明时应尽量首选敏感、窄谱及廉价的抗生素，减少耐药菌的产生和二重感染。⑥抗菌药联合应用要有严格的指征，主要适用于病因未明的严重感染及严重混合感染，免疫缺陷患者等。应熟悉抗菌药物的配伍要求，掌握抗菌药物联用的方法，在对病原菌及药敏情况不明时，医生可凭经验选用抗生素，待药敏试验报告出来后，即应改用敏感药物。⑦中西结合治疗选药要恰当，抗菌药物与某些中药、中成药合用时，一定要了解有无配伍禁忌，因为中西药合用会产生一系列复杂的物理、化学和药理反应，所以必要时，中西药可错开一定的时间服用，同时掌握二者相互作用的一般规律及药物的吸收情况，合理配伍，利于发挥中西药合用的最大效应。
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2.2制订抗生素管理措施
2.2.1制订切合实际的抗菌药物临床作用监督管理措施院抗感染部门和药事委员会负责全院合理使用抗生素的指导管理和咨询，并将其纳入医疗质量考核内容。有关部门定期向一线医生公布主要病原菌及其药敏结果的统计资料，严格控制抗菌药物在非感染性疾病治疗领域的应用，建立细菌耐药性监测室，为合理使用抗生素提供科学依据。
2.2.2完善不良反应(ADR)监测系统，有效促进临床合理用药在信息提供方面，要充分运用计算机开展咨询服务，及时向医护、患者提供有关的信息资料，最大限度地减少ADR的发生，正确指导合理用药。
2.2.3建立临床用药评价指标，规范医护人员用药行为包括药物的安全性、有效性及经济性，药物应用过程中的标准化，控制药费与医疗费用的比例。严格处方制度，定期对不合理用药处方实例及治疗方案进行分析评价，并编制成册，印发全院。重视开展新药临床再评价工作，为临床引进并合理使用新药、淘汰老药提供科学依据。同时加强医德医风教育，从患者利益出发，规范用药行为。
2.2.4加大新药宣传力度目前新药不断涌现，医院药品的更新率较高，尤其是抗生素类，因此，必须做好新药宣传工作。印发新药有关资料，加强学术交流，让医生更全面地了解新药适应证，确保其合理使用。
参考文献：
[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：38.
[2]杜青云，张铭穷.抗生素滥用与医院内感染[J].中国药房，1996，7(6)：279-280.
(收稿日期：2010-05-17), 百拇医药(焦仁福)
1目前使用抗菌药物存在的主要问题
1.1无指征或指征不明显滥用抗生素病原学方面检测少，盲目用药机会增加，缺少针对性，经验用药很多。对一些发热病人或非感染性发热者，往往给予抗菌药物治疗，而忽略了病原学检查，须知其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，这样不但干扰了诊断，且延误了防治时间，为机会致病菌提供了感染机会。滥用抗生素现象十分普遍，尤其是对病毒性感染患者使用抗生素。比较常见的上呼吸道感染有90%以上为病毒性感染，常选用一种甚至多种抗生素与抗病毒药物合用，然而任何一种抗生素对病毒感染的治疗都是无效的，只有合并细菌感染才需要使用抗生素。
1.2联合用药考虑欠周详由于经验有限，没有联合用药的明确指征而联合用药，联合用药只注意到抗菌药物的覆盖面，以及一些理化性质，而忽略了它们的作用机理、耐药性及药源性疾病发生等后果。实际上，联用抗生素常常不如单用安全、有效[1]。细菌的耐药性与抗生素消费结构直接相关，高价位抗生素用药量越大，院内多重耐药的细菌比例和量也越大，因此造成院内感染的发生率和难治性越高[2]。
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1.3给药方法不科学合理用药包括正确的给药途径、时间间隔、滴注的时间等。但临床往往不是按照抗生素的临床药物动力学特点和感染实际需要给药，如临床使用头孢菌素类药物，静脉给药多数医生采取1次/d大剂量的给药方式(如头孢噻肟钠等)，而且在滴速、时间方面没有按照药品使用的要求严加控制。临床对采取类似给药方式普遍默认，因为它涉及到病人用药的依从性、医护人员工作量及输液装置等问题，但作为医务人员应充分考虑到药物半衰期、耐药性及毒副作用等因素。
1.4用量、用法及疗程等不恰当药物用量与控制感染有着密切的关系，有的抗菌药物首次剂量应大一点，剂量的大小还应根据细菌对药物的敏感程度、病程的轻重、感染部位和药物毒性的大小等来决定。剂量过小不仅无效，反而会促使耐药菌株的产生；剂量过大疗效不一定增强，反而造成卫生资源浪费和对机体的损害。
1.5随意将抗菌药物与中草药或中成药合用中西药物合理联用或组方制剂对于提高疗效、降低毒副反应、扩大适应证范围、缩短疗程、标本兼治、减少用药量、节省药材等方面无疑起了很大的促进作用，但中西药物不合理的搭配却往往会产生一些意想不到的副作用，影响治疗效果。如：红霉素与穿心莲制剂同时服用，会抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能的作用，从而降低穿心莲的疗效。
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1.6溶媒选择不当静脉滴注抗生素如选用的溶媒不当，会直接影响治疗效果。如：乳糖酸红霉素以10%葡萄糖为溶媒，由于红霉素在pH值为6.0～8.0时最稳定，而10%葡萄糖的pH值为3.2～5.5，会使红霉素的效价明显下降。
1.7盲目首选昂贵抗生素和新抗生素盲目使用新药、高档药的现象十分普遍，尤其在医院批准购进新药期间，使用率相当高，而实际上一些所谓“新药”只是厂家改变药品包装、剂型或更换不同商品名称的同类药品，但其价格普遍较高。且部分患者误认为应用价位越高的抗菌药其疗效越好，医生们为迎合患者心理而常常使用价格较高的抗菌药、新药。这样既增加了病人的经济负担，也必将造成抗菌药耐药的迅速发展。
1.8预防用药不掌握指征据统计预防用药占抗菌药物用量的30%～40%，有明确指征者仅限少数。部分医生滥用抗菌药，甚至把抗菌药物视为“保险药”、“安慰药”，更为严重的当作“促销药”。
1.9盲目频繁更改抗菌药物抗菌药物只有达到一定血药浓度才能发挥杀菌或抑菌作用。而抗菌药物达到稳定血药浓度至少需经4～5个半衰期，即2～3 d，因此频繁更改抗菌药物不仅不能发挥疗效，相反易造成细菌耐药。
, 百拇医药
1.10其他围术期用药时间过长，拆线后仍继续使用抗生素；不合理的皮肤、黏膜局部用药；缺少对抗菌药物所致的医源性疾病的研究。
2对策
2.1严格遵循抗菌药物临床使用原则①在临床诊断的基础上，预测致病菌的种类进行经验治疗。开始用药前应对各种标本进行涂片染色检查、细菌培养及药敏试验，这对处理严重的全身感染尤为重要。②感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发热原因不明的(除病情特别严重，高度怀疑为细菌感染)，不应使用抗菌药物。③根据患者的生理特性(如肝、肾功能有损害)而调整用药。加强药敏试验和血药浓度监测，提高用药的安全性和治疗的合理性，并对不同个体制定最适合的个体给药方案。④皮肤、黏膜等局部应尽量避免使用抗生素。⑤病原菌已查明时应尽量首选敏感、窄谱及廉价的抗生素，减少耐药菌的产生和二重感染。⑥抗菌药联合应用要有严格的指征，主要适用于病因未明的严重感染及严重混合感染，免疫缺陷患者等。应熟悉抗菌药物的配伍要求，掌握抗菌药物联用的方法，在对病原菌及药敏情况不明时，医生可凭经验选用抗生素，待药敏试验报告出来后，即应改用敏感药物。⑦中西结合治疗选药要恰当，抗菌药物与某些中药、中成药合用时，一定要了解有无配伍禁忌，因为中西药合用会产生一系列复杂的物理、化学和药理反应，所以必要时，中西药可错开一定的时间服用，同时掌握二者相互作用的一般规律及药物的吸收情况，合理配伍，利于发挥中西药合用的最大效应。
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2.2制订抗生素管理措施
2.2.1制订切合实际的抗菌药物临床作用监督管理措施院抗感染部门和药事委员会负责全院合理使用抗生素的指导管理和咨询，并将其纳入医疗质量考核内容。有关部门定期向一线医生公布主要病原菌及其药敏结果的统计资料，严格控制抗菌药物在非感染性疾病治疗领域的应用，建立细菌耐药性监测室，为合理使用抗生素提供科学依据。
2.2.2完善不良反应(ADR)监测系统，有效促进临床合理用药在信息提供方面，要充分运用计算机开展咨询服务，及时向医护、患者提供有关的信息资料，最大限度地减少ADR的发生，正确指导合理用药。
2.2.3建立临床用药评价指标，规范医护人员用药行为包括药物的安全性、有效性及经济性，药物应用过程中的标准化，控制药费与医疗费用的比例。严格处方制度，定期对不合理用药处方实例及治疗方案进行分析评价，并编制成册，印发全院。重视开展新药临床再评价工作，为临床引进并合理使用新药、淘汰老药提供科学依据。同时加强医德医风教育，从患者利益出发，规范用药行为。
2.2.4加大新药宣传力度目前新药不断涌现，医院药品的更新率较高，尤其是抗生素类，因此，必须做好新药宣传工作。印发新药有关资料，加强学术交流，让医生更全面地了解新药适应证，确保其合理使用。
参考文献：
[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：38.
[2]杜青云，张铭穷.抗生素滥用与医院内感染[J].中国药房，1996，7(6)：279-280.
(收稿日期：2010-05-17), 百拇医药(焦仁福)