电子疗案存在的问题与对策
随着信息技术、网络技术的发展和计算机在疗养院管理中的普及应用，全军疗养院陆续建立了自己的局域网，使疗养保健工作逐步趋向于标准化、规范化和信息化，特别是电子疗案的开发与应用，使疗案的形成过程、存储方式及应用都发生了巨大变化。因此，疗养院应加强对电子疗案的管理及信息资源的开发与利用，使之更好地为疗养院各项工作提供完整、准确的信息服务，推动疗养院全面建设又好又快地发展。
1存在问题
1.1系统不够完善当前，疗养院的电子疗案是建立在“军队疗养院信息管理系统”的基础上，该系统只是提供了文本格式的疗案，是电子疗案的初级阶段，要实现全面意义上的电子疗案，还需要医学图像处理系统(即PACS系统)和医学检验系统(即LIS系统)的配合，由于“军队疗养院信息管理系统”缺少PACS系统及LIS系统，因此电子疗案中就没有影响资料和检验资料。目前，疗养院要建立完整的疗案，仍需由疗养科室和辅临科室分别打印出纸质的疗案首页、疗程记录和各项检查检验报告，再汇总装订而成，存在纸质疗案与电子疗案资料不一致的问题，在保管及未来电子疗案法律地位界定方面存在风险。
1.2录入数据不准确由于系统设计的不完善，没有防范复制疗案及疗案相似度对比纠错的功能，克隆现象较普遍，保健疗养的疗案粘贴后不进行客观的个体化修改就可保存，加上疗案模板格式单一，造成了保健疗养疗案内容千人一面。康复疗养的疗案不仅内容相近，而且疗程记录也简单雷同，不能充分体现医师对疗养员个体化疗养情况的分析和经逻辑思维后产生的诊疗意见，也不能很好地体现上级医师查房的指导意见。
1.3运作成本增加由原来的纸质疗案改为电子疗案需要建立疗养院局域网，添置服务器、计算机等硬件，还要进行人员的培训和办公条件的改造，且系统的维护和更新也需要一定的人力和物力，加上各种耗材的消耗，比使用纸质疗案时明显地加大了成本，刚启用阶段的不适应和系统本身的不合理性所造成耗材的浪费也加大了成本。
1.4资源无法共享目前的电子疗案基本都是以每个疗养院为单位，疗案信息的共享基本限制在疗养院内部，而且仅仅记录了在该疗养院本次疗养的信息，不同的疗养院不能进行共享，限制了电子疗案的应用范围。同时，由于同一个疗养员的电子疗案分散地储存于不同的疗养院，疗养院与疗养院之间，疗养院与治疗医院之间无法实现共享，即无法形成一份个人延续的疗养记录档案，更无法形成一份完整的生命健康记录档案。
1.5法律地位尚待认可由于电子疗案保护技术新的特点，其最终的归档应是以磁盘或光盘形式来保管和存档，以磁盘或光盘形式储存的电子疗案还有待于法律上的认可，同时，安全保密技术也有待于进一步的完善[1]。
2对策
2.1提高认识电子疗案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是疗养院疗案管理发展的必然趋势，电子疗案终将取代纸质疗案。因此，我们必须更新观念，与时俱进，主动适应新的信息技术、网络技术在疗养领域的应用，提高自身素质，努力学习新技术、新业务，积极适应电子疗案的建立、质控、归档、保存、调用等基本流程，逐步把信息资源带来的各种便利应用到实际中，为疗养工作提供更快捷、有效的信息服务。
2.2完善系统国际上公认的电子病历系统应包括信息共享系统、预警系统以及支持疗养信息资料库等3条标准，疗养院的电子疗案还远远达不到这3条标准，需要进一步的改进和完善。真正的电子疗案首先是疗养员在疗养过程中所有疗养活动记录的电子化，并且对这些记录进行数字化、结构化处理储存，然后提供对存储数据进行相应的查询、检索、统计、科研服务。即电子疗案就是集疗案书写、疗案质控、共享、服务于一体的综合临床信息系统[2]。
2.3加强管理首先，应加强对电子疗案的流程管理。科室主任利用查房等机会对电子疗案进行现场检查，发现问题当面反馈整改，院质控办对全院的电子疗案实行滚动式的检查，对网络质控发现的问题，及时反馈到相应的科室并限期整改。其次，加强对终末电子疗案的管理。对出院的电子疗案采取三级监控，对每份疗案进行逐项的审查、评分，低于90分的进行退修，每季度进行一次全院的疗案质量讲评，并兑现相应的奖惩措施。再次，利用信息化建设平台实时动态质量监控，建立“流程监控”、“在线预警”、“智能判别”、“信息反馈”等控制功能，激励信息工程人员帮助质控人员将软件的功能使用到熟练地步，取得事半功倍的效果[3]。
2.4扩展功能除了进一步完善和改进现有的“军队疗养院信息管理系统”外，需要增加医学图像处理系统(PACS系统)和医学检验系统(LIS系统)，使之形成真正的多媒体电子疗案信息。还可以增加办公自动化系统、人员绩效管理系统、对外创收客房管理系统、物质采购自动化管理系统等，实现疗养院管理的信息化、自动化。可以思考军队医院的“军卫一号”与“军队疗养院信息管理系统”的对接，或是初期先通过介质摆渡实现两个系统的对接，达到医疗与疗养资源的信息共享。
参考文献：
[1]张滨.疗养院电子疗案特点及作用[J].中国疗养医学，2008，17(5)：262-263.
[2]王继伟，董志强.从电子病历系统到区域电子病历系统建设与发展[J].医学信息，2006，19(11)：1907-1910.
[3]姬平，鄢雷，刘晓艳.18所医院电子病历质量评估[J].解放军医院管理杂志，2007，14(8)：594-595.
(收稿日期：2010-06-29), http://www.100md.com(王 俊 龚晓燕 张德栋)
1存在问题
1.1系统不够完善当前，疗养院的电子疗案是建立在“军队疗养院信息管理系统”的基础上，该系统只是提供了文本格式的疗案，是电子疗案的初级阶段，要实现全面意义上的电子疗案，还需要医学图像处理系统(即PACS系统)和医学检验系统(即LIS系统)的配合，由于“军队疗养院信息管理系统”缺少PACS系统及LIS系统，因此电子疗案中就没有影响资料和检验资料。目前，疗养院要建立完整的疗案，仍需由疗养科室和辅临科室分别打印出纸质的疗案首页、疗程记录和各项检查检验报告，再汇总装订而成，存在纸质疗案与电子疗案资料不一致的问题，在保管及未来电子疗案法律地位界定方面存在风险。
1.2录入数据不准确由于系统设计的不完善，没有防范复制疗案及疗案相似度对比纠错的功能，克隆现象较普遍，保健疗养的疗案粘贴后不进行客观的个体化修改就可保存，加上疗案模板格式单一，造成了保健疗养疗案内容千人一面。康复疗养的疗案不仅内容相近，而且疗程记录也简单雷同，不能充分体现医师对疗养员个体化疗养情况的分析和经逻辑思维后产生的诊疗意见，也不能很好地体现上级医师查房的指导意见。
1.3运作成本增加由原来的纸质疗案改为电子疗案需要建立疗养院局域网，添置服务器、计算机等硬件，还要进行人员的培训和办公条件的改造，且系统的维护和更新也需要一定的人力和物力，加上各种耗材的消耗，比使用纸质疗案时明显地加大了成本，刚启用阶段的不适应和系统本身的不合理性所造成耗材的浪费也加大了成本。
1.4资源无法共享目前的电子疗案基本都是以每个疗养院为单位，疗案信息的共享基本限制在疗养院内部，而且仅仅记录了在该疗养院本次疗养的信息，不同的疗养院不能进行共享，限制了电子疗案的应用范围。同时，由于同一个疗养员的电子疗案分散地储存于不同的疗养院，疗养院与疗养院之间，疗养院与治疗医院之间无法实现共享，即无法形成一份个人延续的疗养记录档案，更无法形成一份完整的生命健康记录档案。
1.5法律地位尚待认可由于电子疗案保护技术新的特点，其最终的归档应是以磁盘或光盘形式来保管和存档，以磁盘或光盘形式储存的电子疗案还有待于法律上的认可，同时，安全保密技术也有待于进一步的完善[1]。
2对策
2.1提高认识电子疗案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是疗养院疗案管理发展的必然趋势，电子疗案终将取代纸质疗案。因此，我们必须更新观念，与时俱进，主动适应新的信息技术、网络技术在疗养领域的应用，提高自身素质，努力学习新技术、新业务，积极适应电子疗案的建立、质控、归档、保存、调用等基本流程，逐步把信息资源带来的各种便利应用到实际中，为疗养工作提供更快捷、有效的信息服务。
2.2完善系统国际上公认的电子病历系统应包括信息共享系统、预警系统以及支持疗养信息资料库等3条标准，疗养院的电子疗案还远远达不到这3条标准，需要进一步的改进和完善。真正的电子疗案首先是疗养员在疗养过程中所有疗养活动记录的电子化，并且对这些记录进行数字化、结构化处理储存，然后提供对存储数据进行相应的查询、检索、统计、科研服务。即电子疗案就是集疗案书写、疗案质控、共享、服务于一体的综合临床信息系统[2]。
2.3加强管理首先，应加强对电子疗案的流程管理。科室主任利用查房等机会对电子疗案进行现场检查，发现问题当面反馈整改，院质控办对全院的电子疗案实行滚动式的检查，对网络质控发现的问题，及时反馈到相应的科室并限期整改。其次，加强对终末电子疗案的管理。对出院的电子疗案采取三级监控，对每份疗案进行逐项的审查、评分，低于90分的进行退修，每季度进行一次全院的疗案质量讲评，并兑现相应的奖惩措施。再次，利用信息化建设平台实时动态质量监控，建立“流程监控”、“在线预警”、“智能判别”、“信息反馈”等控制功能，激励信息工程人员帮助质控人员将软件的功能使用到熟练地步，取得事半功倍的效果[3]。
2.4扩展功能除了进一步完善和改进现有的“军队疗养院信息管理系统”外，需要增加医学图像处理系统(PACS系统)和医学检验系统(LIS系统)，使之形成真正的多媒体电子疗案信息。还可以增加办公自动化系统、人员绩效管理系统、对外创收客房管理系统、物质采购自动化管理系统等，实现疗养院管理的信息化、自动化。可以思考军队医院的“军卫一号”与“军队疗养院信息管理系统”的对接，或是初期先通过介质摆渡实现两个系统的对接，达到医疗与疗养资源的信息共享。
参考文献：
[1]张滨.疗养院电子疗案特点及作用[J].中国疗养医学，2008，17(5)：262-263.
[2]王继伟，董志强.从电子病历系统到区域电子病历系统建设与发展[J].医学信息，2006，19(11)：1907-1910.
[3]姬平，鄢雷，刘晓艳.18所医院电子病历质量评估[J].解放军医院管理杂志，2007，14(8)：594-595.
(收稿日期：2010-06-29), http://www.100md.com(王 俊 龚晓燕 张德栋)