何勤 武常芬

    冠脉微血管病变的研究进展

    何勤 武常芬

    本文就冠状动脉微血管病变常见的表现类型心脏X综合征、冠脉慢血流现象和无复流现象的临床特点、病理机制、治疗以及微血管病变诊断技术的进展进行了阐述。

    冠状动脉；微血管；心脏X综合征；慢血流现象；无复流现象

    近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coronary microvascular disease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(<300 μm)、心肌组织毛细血管(平均8 μm)和微静脉(<500 μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(Cardiac syndrome X)、冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。

    1 心脏X综合征(Cardiac syndrome X)

    1.1 临床特点 心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10%～15%。

    1.2 病理机制 多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。

    1.3 治疗 β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率 ......