同济大学附属同济医院门诊处方调查
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摘要 目的：了解我院门诊不合理处方中存在的主要问题。探讨医院审方工作的方法和作用。方法：收集整理2006年2月～2007年12月的门诊审方记录，以“Microsoft Excel”软件进行数据处理，对主要问题以及主要科室进行排序。结果：我院处方不合格率为8.9%，主要问题是缺项、不规范的诊断缩写、适应证不符、给药方案不合理。结论：处方的不合理问题主要是由于医师的不良处方习惯而引起。我院的审方工作能提高处方质量。
关键词 处方 调查 审方 药学服务
中图分类号：R97 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2009)10-0465-02
我院从2006年2月开始实行临床药师定期门诊审方工作。采用回顾性调查方式，抽取每月总处方量的2%左右进行审查，然后将处方的不合理问题上报给门诊办公室，再由门诊办公室督促各临床科室整改。审方结果每月公示，以期提高处方质量。
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1 方法
1.1 资料来源
选取2006年2月～2007年12月的门诊审方记录。2007年7月开始加入“书写不规范”审查内容，2007年11月开始取消“缺项”。
1.2 数据处理
以“Microsoft Excel”软件进行数据处理，对主要问题以及主要科室进行排序。
2 结果
概况：审方总数21239张，不合格处方总数达1895张，占总数的8.9%。
不合理问题分类见表1，不合理处方的科室分布见表2。
3 讨论
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3.1 主要问题
3.1.1 缺项
在广泛使用电子处方以前，“缺项”一直是最主要的问题，反映了医师工作作风不严谨的问题。广泛使用电子处方后，“缺项”问题已通过电脑程序杜绝。
3.1.2 书写不规范
2007年5月《处方管理办法》开始实施，对处方作了更严格的要求，故从该年7月开始加入“书写不规范”项目，本院2007年下半年不合格处方比例直线上升。书写不规范成为主要问题，包括不规范的药名和诊断。诊断的不规范中、英文缩写占绝大多数。如“上感”、“慢支”、“尿感”、“HBP”、“CAD”、“CG”、“DM”等。按照正式文书(如论文、法律文书)的书写规则，应至少先用一次中文或英文全称，之后才以缩写代替。处方是一种具有法律意义的文书，且诊断只出现1次，故应用全称。
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3.1.3 无指征用药
无指征用药的问题较多，大多数情况下，因患者有多种疾病及相应治疗，但医师只写明了主要诊断。有些则是患者要求开具自备药，主要是抗菌药及感冒药。另有一些情况如下：
1)一些退行性疾病使用抗菌药，如颈椎病、腰椎间盘脱出、网球肘、白内障、老视等。
2)一些急性状态如心梗、脑梗、糖尿病酮症，如伴有感染需用抗菌药，应同时写明感染诊断，感染诊断应包含感染部位。
3)哮喘、慢性阻塞性肺病(稳定期)无使用抗菌药指征，需用抗菌药者应注明患者处于急性发作状态。
3.1.4 抗菌药的用法
短半衰期的时间依赖性抗生素(克林霉素、头孢呋辛等)一天1次使用的情况很频繁。该类抗生素在24 h内有效浓度维持时间>50%时才能维持杀菌作用。一天仅用1次疗效不佳甚至加速细菌耐药。有些患者感染较轻，具有自限性；还有些患者合用地塞米松，症状改善，常使一些医师误以为是抗菌药物发挥作用，而如果效果不好，医师也常认为是抗菌药品种选择不当，而不考虑用法问题。对于这个问题，采用静脉+口服同种药或同类药维持的方法就可解决。门诊常用静脉用抗生素，绝大多数有相应可作为维持的口服药。原本静脉用日剂量，现仅需半日剂量，输液量可减少，输液时间可缩短，可缓解输液室的拥挤；注射剂改为口服剂型，费用也降低。
3.2 审方的作用
从调查结果来看，处方的不合理主要不是来自于医师的药物知识不足，而是如缺项、不规范书写等不良的处方习惯。这些习惯的形成并非一朝一夕，还涉及一些客观因素，如患者太多。病情较急，电脑输入不熟练等。故习惯的改正也并非一朝一夕。, 百拇医药(周陶然 吴 涓 孟庆芳)