强化定点医疗机构管理,保证城镇职工基本医保基金安全运行
医保基金的使用和管理，是城镇职工基本医疗保险运作中十分重要的工作。新医改基本制度的顺利实施，也离不开城镇基本医保基金的监管工作。当前，城镇职工基本医保基金的运行状况不容乐观，亟待加强对基金的监管。
1 定点医疗机构医保基金处理中的违法、违规情况
1.1 定点医疗机构主要违法、违规行为
医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医保基金的现象时有发生，主要的有：编造、涂改病历等医疗资料，骗得医保待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”(“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”)规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒其他参保人员之名就诊。
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1.2 定点医疗机构违法、违规行为的严重后果
据报道，安徽省医保中心仅2005年第一季度就查处了92起骗保行为(其中尤以三级医院居多，达到50人次)，核减30多万元。合肥市医保中心2004年核减500万元医疗保险金，2005年上半年核减了70多万元医疗保险金。2006年武汉市劳动和社会保障局等部门对骗保的5家社区卫生服务中心和6家二级以上的医院进行了查处。长春市对定点医疗机构采取违规办法侵吞医保基金等现象进行严格治理，截至2007年7月共查处“定点医院、定点药店”违规、违法行为91起，扣罚违规资金达642万元。2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元；安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。骗保医院数不胜数，骗保金额也越来越大。
医保基金大量流失，后果十分严重。它将严重损害城镇参保职工的利益，使其个人权益不能得到有效保障。定点医疗机构长期违法、违规套取城镇职工基本医保基金，如不严惩，一旦出现赤字，医保经办机构就难以维持正常运转，无法及时、足额报销参保患者的基本医疗保险费用。医保经办机构甚至有可能采取提高缴费标准或降低报销比例的办法来维持医保基金整体收支平衡。毫无疑问，城镇职工的基本医疗保险权益、健康权益、经济利益很难得到有效保障。另外，从定点医疗机构角度来讲，原本是“悬壶济世、妙手回春、救死扶伤”，其医务人员也被冠以“白衣天使”的美名。而这些机构一旦骗保，势必损害医疗卫生行业原本良好的声誉和社会形象，经济利益相应也会受到不小影响，不利于医疗机构长远发展。总之，医保基金失衡使参保患者各种权益都难以得到保障，破坏了医保诚信原则，挫伤了人们参保缴费的信心和积极性，导致基金不能顺利足额收缴，影响旨在“利国惠民”的城镇职工基本医疗保险制度正常运行，不利于社会整体和谐。
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2 强化定点医疗机构监管，保证医保基金安全运行
定点医疗机构的管理是医保管理的重点。作为基金的主要流出通道，定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者。它起着“阀门”的作用，控制着医保基金的流出量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。因此，必须强化监督管理。
2.1 网络监测与实地调查相结合，弥补医保基金监管漏洞
要充分利用现代信息技术，加强医疗保险管理机构与定点医疗机构的信息系统建设，强调系统设计的统一规划、统一标准，发挥网络管理准确、安全、连续的优势，保证医保信息及时、安全、联网运行，重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控，实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，使参保人员的医疗保险费用清晰明了，满足医疗保险费用审查的要求。通过网络监测发现有疑点费用、高额费用，便可展开实地调查，检查住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为，尽力堵住因不合理用药、不合理检查造成的医保基金流失的漏洞。
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2.2 建立医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度
政府应对医保基金处理中的违法、违规行为实行举报制度和奖励机制。可在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。必要时，还可聘请社会责任感强、业务水平高的医疗保险工作社会监督员随时到定点医疗机构监督其服务质量、收费标准及医务人员执行医保政策等方面的情况，对定点医疗机构违规行为提供准确线索的监督员，可以给予相应奖励。对公众反映的问题要高度重视，及时派人调查，一旦查出问题，立即作出相应处理，以此充分发挥社会监督的作用，确保基金安全。
2.3 奖励与惩罚相结合，提高定点医疗机构保护医保基金的积极性
医保部门以其与定点医疗机构签订的合同内容为基准，以社会举报案例为依据，定期对定点医疗机构进行考核，并制定考核奖惩办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。
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根据综合考核结果，对严格执行医保政策、认真履行协议、服务优良、诚信度高的定点医疗机构给予通报表彰，继续保留其定点资格，并酌情予以奖励。也可设立医保诚信奖，颁发给规定时期内未发生骗保行为的医疗机构与参保人，并向社会宣传。而针对定点医疗机构出现违规问题的状况，视情节轻重给予相应惩处。轻者给予警告、扣款；重者则责令限期整改；拒绝整改或者整改达不到要求的，可采取终止协议、取消定点资格等严厉措施予以处罚，并予以公布。同时，政府要对非定点医院进行全面、公正的考察，对于那些有条件和能力的医疗机构予以充分肯定，并创造条件让其尽快进入定点医疗机构队伍。上述奖惩分明的动态管理模式会促使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。
2.4 完善基本医疗保险及其基金管理的相关法律
基本医疗保险领域涉及参保单位、参保人员、医疗保险机构、医疗服务提供者等各方主体，情况非常复杂。我国应制定相应法律、法规，明确界定各方责任、权利、义务及相应利益。有了法律保障，监管过程中就可依法对各种违法行为给予相应处罚。对于采取各种非法手段骗取医保基金的定点医疗机构，除了依法追回被骗取的医保基金外，还要根据其违法情节的轻重及当事人的行为动机，给予不同程度的相应处罚。情节极其严重、社会影响极其恶劣的，必须坚决追究法人单位及其相应负责人的刑事责任。严厉的法律惩罚，定会加大违法者的违法成本，使违法者明白违法的严重后果，使其不敢轻易触犯法律。唯有如此，才能确保执法效果，有力打击各种医保基金违法行为，保证基本医保基金的安全。, http://www.100md.com(刘立盟 马爱霞)
1 定点医疗机构医保基金处理中的违法、违规情况
1.1 定点医疗机构主要违法、违规行为
医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医保基金的现象时有发生，主要的有：编造、涂改病历等医疗资料，骗得医保待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”(“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”)规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒其他参保人员之名就诊。
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1.2 定点医疗机构违法、违规行为的严重后果
据报道，安徽省医保中心仅2005年第一季度就查处了92起骗保行为(其中尤以三级医院居多，达到50人次)，核减30多万元。合肥市医保中心2004年核减500万元医疗保险金，2005年上半年核减了70多万元医疗保险金。2006年武汉市劳动和社会保障局等部门对骗保的5家社区卫生服务中心和6家二级以上的医院进行了查处。长春市对定点医疗机构采取违规办法侵吞医保基金等现象进行严格治理，截至2007年7月共查处“定点医院、定点药店”违规、违法行为91起，扣罚违规资金达642万元。2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元；安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。骗保医院数不胜数，骗保金额也越来越大。
医保基金大量流失，后果十分严重。它将严重损害城镇参保职工的利益，使其个人权益不能得到有效保障。定点医疗机构长期违法、违规套取城镇职工基本医保基金，如不严惩，一旦出现赤字，医保经办机构就难以维持正常运转，无法及时、足额报销参保患者的基本医疗保险费用。医保经办机构甚至有可能采取提高缴费标准或降低报销比例的办法来维持医保基金整体收支平衡。毫无疑问，城镇职工的基本医疗保险权益、健康权益、经济利益很难得到有效保障。另外，从定点医疗机构角度来讲，原本是“悬壶济世、妙手回春、救死扶伤”，其医务人员也被冠以“白衣天使”的美名。而这些机构一旦骗保，势必损害医疗卫生行业原本良好的声誉和社会形象，经济利益相应也会受到不小影响，不利于医疗机构长远发展。总之，医保基金失衡使参保患者各种权益都难以得到保障，破坏了医保诚信原则，挫伤了人们参保缴费的信心和积极性，导致基金不能顺利足额收缴，影响旨在“利国惠民”的城镇职工基本医疗保险制度正常运行，不利于社会整体和谐。
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2 强化定点医疗机构监管，保证医保基金安全运行
定点医疗机构的管理是医保管理的重点。作为基金的主要流出通道，定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者。它起着“阀门”的作用，控制着医保基金的流出量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。因此，必须强化监督管理。
2.1 网络监测与实地调查相结合，弥补医保基金监管漏洞
要充分利用现代信息技术，加强医疗保险管理机构与定点医疗机构的信息系统建设，强调系统设计的统一规划、统一标准，发挥网络管理准确、安全、连续的优势，保证医保信息及时、安全、联网运行，重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控，实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，使参保人员的医疗保险费用清晰明了，满足医疗保险费用审查的要求。通过网络监测发现有疑点费用、高额费用，便可展开实地调查，检查住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为，尽力堵住因不合理用药、不合理检查造成的医保基金流失的漏洞。
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2.2 建立医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度
政府应对医保基金处理中的违法、违规行为实行举报制度和奖励机制。可在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。必要时，还可聘请社会责任感强、业务水平高的医疗保险工作社会监督员随时到定点医疗机构监督其服务质量、收费标准及医务人员执行医保政策等方面的情况，对定点医疗机构违规行为提供准确线索的监督员，可以给予相应奖励。对公众反映的问题要高度重视，及时派人调查，一旦查出问题，立即作出相应处理，以此充分发挥社会监督的作用，确保基金安全。
2.3 奖励与惩罚相结合，提高定点医疗机构保护医保基金的积极性
医保部门以其与定点医疗机构签订的合同内容为基准，以社会举报案例为依据，定期对定点医疗机构进行考核，并制定考核奖惩办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。
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根据综合考核结果，对严格执行医保政策、认真履行协议、服务优良、诚信度高的定点医疗机构给予通报表彰，继续保留其定点资格，并酌情予以奖励。也可设立医保诚信奖，颁发给规定时期内未发生骗保行为的医疗机构与参保人，并向社会宣传。而针对定点医疗机构出现违规问题的状况，视情节轻重给予相应惩处。轻者给予警告、扣款；重者则责令限期整改；拒绝整改或者整改达不到要求的，可采取终止协议、取消定点资格等严厉措施予以处罚，并予以公布。同时，政府要对非定点医院进行全面、公正的考察，对于那些有条件和能力的医疗机构予以充分肯定，并创造条件让其尽快进入定点医疗机构队伍。上述奖惩分明的动态管理模式会促使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。
2.4 完善基本医疗保险及其基金管理的相关法律
基本医疗保险领域涉及参保单位、参保人员、医疗保险机构、医疗服务提供者等各方主体，情况非常复杂。我国应制定相应法律、法规，明确界定各方责任、权利、义务及相应利益。有了法律保障，监管过程中就可依法对各种违法行为给予相应处罚。对于采取各种非法手段骗取医保基金的定点医疗机构，除了依法追回被骗取的医保基金外，还要根据其违法情节的轻重及当事人的行为动机，给予不同程度的相应处罚。情节极其严重、社会影响极其恶劣的，必须坚决追究法人单位及其相应负责人的刑事责任。严厉的法律惩罚，定会加大违法者的违法成本，使违法者明白违法的严重后果，使其不敢轻易触犯法律。唯有如此，才能确保执法效果，有力打击各种医保基金违法行为，保证基本医保基金的安全。, http://www.100md.com(刘立盟 马爱霞)