躯体形式障碍治疗1例
中图分类号：R749; R971.43 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)10-0494-02
躯体形式障碍又称疑病症(hypochondriasis)、躯体化障碍等，特征是患者存在先占观念，坚持认为自己可能患有一种或多种严重的、进行性的躯体疾病，正常的感觉也被患者视为异常且为之感到很苦恼。躯体形式障碍患者常把注意力集中在身体的一个或两个器官或系统上，每次就诊时对患病的坚信程度以及对症状的侧重主诉有所不同，但多伴明显的抑郁和焦虑症状。躯体形式障碍患者总是拒绝接受多位不同医师关于其并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医师以寻求保证，同时又害怕药物治疗。
躯体形式障碍无明显的家庭特点，很少在50岁以后首次发病，病程常呈慢性波动性。躯体形式障碍患者、特别是轻症患者多在基层卫生机构或医疗机构的非精神科就诊，转诊精神科则常会招致不满。躯体形式障碍患者伴发残疾的程度差异很大，某些患者用症状左右或操纵家庭及社会关系，但少数患者的社会功能几乎正常。本文报告对1例躯体形式障碍患者的治疗结果与分析。
1病史和诊断
常姓女子，26岁，营业员，高中文化。1999年2月，患者之姐在某医院作胃切除手术，患者陪夜劳累，不久即感身体不适、腹胀、背部牵住感并感腹部有一股气上升(气窜)，先后住3家综合医院检查，被诊断为慢性结肠炎、神经衰弱、慢性萎缩性胃炎等，但服药无明显效果，为此整天焦虑不安、坐立不定且失眠，逐渐无法胜任工作。患者以后感到舌部象有东西，因此不断去刮舌苔、不停地鼓腮充气以消除不适；又觉得“左侧背部有一股液体经过鼻窦、鼻腔流出”、腹部不定位疼痛，但在外院作腹部CT等检查未发现异常。患者也曾去数家心理咨询门诊，但无效果；后又去心理科诊治，服用盐酸氯丙咪嗪，因出现心跳加快等副作用而停服，改服选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，情绪稍见好转，但疼痛依然存在。由于疾病久治不愈，自觉活着太痛苦而十分消极。
另据家属反映，患者在外求诊过程中曾因诉述过繁引起医师不耐心、未满足其用药要求或听到医师解释后不合心意等而多次与医师发生矛盾，也有过激怒行为。家属称，患者幼年发育正常、学习成绩一般、无知心同学和朋友；和父母间关系不睦、经常争吵，父母平日对其关心较少；患者的姑妈自杀身亡，但否认有家族精神病史。
在多学科医师的建议下，患者最终于2009年8月来我精神病医院就诊。精神检查发现，患者情绪有焦虑与抑郁症状，诉述较多(内容如上所述)并称已经多次治疗而无效果、非常失望，对躯体不适感到痛苦且迫切要求消除症状，但不认为自己已经患上什么特殊疾病，称“我也不知什么怪病”。
对患者进行X线、B超、TCD、EKG及各项实验室检查均未发现异常。MMPI心理测验提示，患者个性内向、依赖性强，遇事犹豫不决、敏感多疑；易焦虑及紧张、易激怒、隐藏着敌意和冲动，但不能清楚认识这种情绪产生的根源，不能洞悉自己行为的动机和结果；常将自己的困境归咎于别人，强调自己躯体方面的不适且不愿接受以情绪和心理因素来解释其症状，缺乏自我了解。综合判断，诊断为躯体形式障碍。
2治疗
经反复说明(先尝试服药和该药对头痛等很有效)，患者才同意接受盐酸度洛西汀的治疗。前3 d给予40 mg、qd，第4天开始使用60 mg、qd。但第6天时因患者反映恶心较明显，故改为中午服20 mg、晚上再服40 mg，恶心等副反应逐渐消失。治疗2周后，患者自述腹胀感及气窜感明显减轻，并已没有背部流液感了；治疗4周后，头痛等其它症状也基本消失，且自述遇事能控制住自己的情绪。患者第6周来院复诊时一扫往日的愁眉苦脸、垂头丧气之状，喜笑颜开。该患者目前仍在口服药物20 mg、bid维持治疗，至今未再复发。
3原理与体会
很多年前认为，精神疾病是脖子以上的疾病：5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)分别起源于中脑的脊核和蓝斑，然后向上投射至边缘系统、包括海马和杏仁核等，直至前额叶皮质。这条上行通路被认为与抑郁症状相关。而现在的研究表明，抑郁症不仅是脖子以上的问题，5-HT和NE也可以通过脊髓向下传递。这条下行束承担着内源性止痛系统的功能，调节着躯体的感知。5-HT和NE不仅是控制情绪的主要递质，同时也参与疼痛管理。大脑中5-HT和NE的不平衡与抑郁症有很强的关联，而脊髓中5-HT和NE的不平衡会让大脑接收到放大的疼痛信息。正因为此，抑郁症患者常伴有疼痛性躯体症状。
临床前研究显示，盐酸度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE的再摄取，但与其它神经递质没有显著亲和力。本研究使用盐酸度洛西汀治疗躯体形式障碍获得成功，体会如下：
1)躯体形式障碍常与抑郁症相伴相生。因此，如在抗抑郁治疗时不考虑躯体形式障碍，则由于躯体问题的存在而易导致抑郁症的复发，反过来又会加重躯体形式障碍，形成恶心循环。5-HT和NE双重再摄取抑制剂可解决这一问题。
2)SSRI仅对改善情绪有效，但对躯体形式障碍的疗效很差，而盐酸度洛西汀能在改善情绪的同时也改善躯体形式障碍。
3) 盐酸度洛西汀常有恶心等副反应，但一般呈一过性，亦可通过分次服用的办法减轻此副反应。
(收稿日期：2011-06-09), http://www.100md.com(谈成文)
躯体形式障碍又称疑病症(hypochondriasis)、躯体化障碍等，特征是患者存在先占观念，坚持认为自己可能患有一种或多种严重的、进行性的躯体疾病，正常的感觉也被患者视为异常且为之感到很苦恼。躯体形式障碍患者常把注意力集中在身体的一个或两个器官或系统上，每次就诊时对患病的坚信程度以及对症状的侧重主诉有所不同，但多伴明显的抑郁和焦虑症状。躯体形式障碍患者总是拒绝接受多位不同医师关于其并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医师以寻求保证，同时又害怕药物治疗。
躯体形式障碍无明显的家庭特点，很少在50岁以后首次发病，病程常呈慢性波动性。躯体形式障碍患者、特别是轻症患者多在基层卫生机构或医疗机构的非精神科就诊，转诊精神科则常会招致不满。躯体形式障碍患者伴发残疾的程度差异很大，某些患者用症状左右或操纵家庭及社会关系，但少数患者的社会功能几乎正常。本文报告对1例躯体形式障碍患者的治疗结果与分析。
1病史和诊断
常姓女子，26岁，营业员，高中文化。1999年2月，患者之姐在某医院作胃切除手术，患者陪夜劳累，不久即感身体不适、腹胀、背部牵住感并感腹部有一股气上升(气窜)，先后住3家综合医院检查，被诊断为慢性结肠炎、神经衰弱、慢性萎缩性胃炎等，但服药无明显效果，为此整天焦虑不安、坐立不定且失眠，逐渐无法胜任工作。患者以后感到舌部象有东西，因此不断去刮舌苔、不停地鼓腮充气以消除不适；又觉得“左侧背部有一股液体经过鼻窦、鼻腔流出”、腹部不定位疼痛，但在外院作腹部CT等检查未发现异常。患者也曾去数家心理咨询门诊，但无效果；后又去心理科诊治，服用盐酸氯丙咪嗪，因出现心跳加快等副作用而停服，改服选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，情绪稍见好转，但疼痛依然存在。由于疾病久治不愈，自觉活着太痛苦而十分消极。
另据家属反映，患者在外求诊过程中曾因诉述过繁引起医师不耐心、未满足其用药要求或听到医师解释后不合心意等而多次与医师发生矛盾，也有过激怒行为。家属称，患者幼年发育正常、学习成绩一般、无知心同学和朋友；和父母间关系不睦、经常争吵，父母平日对其关心较少；患者的姑妈自杀身亡，但否认有家族精神病史。
在多学科医师的建议下，患者最终于2009年8月来我精神病医院就诊。精神检查发现，患者情绪有焦虑与抑郁症状，诉述较多(内容如上所述)并称已经多次治疗而无效果、非常失望，对躯体不适感到痛苦且迫切要求消除症状，但不认为自己已经患上什么特殊疾病，称“我也不知什么怪病”。
对患者进行X线、B超、TCD、EKG及各项实验室检查均未发现异常。MMPI心理测验提示，患者个性内向、依赖性强，遇事犹豫不决、敏感多疑；易焦虑及紧张、易激怒、隐藏着敌意和冲动，但不能清楚认识这种情绪产生的根源，不能洞悉自己行为的动机和结果；常将自己的困境归咎于别人，强调自己躯体方面的不适且不愿接受以情绪和心理因素来解释其症状，缺乏自我了解。综合判断，诊断为躯体形式障碍。
2治疗
经反复说明(先尝试服药和该药对头痛等很有效)，患者才同意接受盐酸度洛西汀的治疗。前3 d给予40 mg、qd，第4天开始使用60 mg、qd。但第6天时因患者反映恶心较明显，故改为中午服20 mg、晚上再服40 mg，恶心等副反应逐渐消失。治疗2周后，患者自述腹胀感及气窜感明显减轻，并已没有背部流液感了；治疗4周后，头痛等其它症状也基本消失，且自述遇事能控制住自己的情绪。患者第6周来院复诊时一扫往日的愁眉苦脸、垂头丧气之状，喜笑颜开。该患者目前仍在口服药物20 mg、bid维持治疗，至今未再复发。
3原理与体会
很多年前认为，精神疾病是脖子以上的疾病：5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)分别起源于中脑的脊核和蓝斑，然后向上投射至边缘系统、包括海马和杏仁核等，直至前额叶皮质。这条上行通路被认为与抑郁症状相关。而现在的研究表明，抑郁症不仅是脖子以上的问题，5-HT和NE也可以通过脊髓向下传递。这条下行束承担着内源性止痛系统的功能，调节着躯体的感知。5-HT和NE不仅是控制情绪的主要递质，同时也参与疼痛管理。大脑中5-HT和NE的不平衡与抑郁症有很强的关联，而脊髓中5-HT和NE的不平衡会让大脑接收到放大的疼痛信息。正因为此，抑郁症患者常伴有疼痛性躯体症状。
临床前研究显示，盐酸度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE的再摄取，但与其它神经递质没有显著亲和力。本研究使用盐酸度洛西汀治疗躯体形式障碍获得成功，体会如下：
1)躯体形式障碍常与抑郁症相伴相生。因此，如在抗抑郁治疗时不考虑躯体形式障碍，则由于躯体问题的存在而易导致抑郁症的复发，反过来又会加重躯体形式障碍，形成恶心循环。5-HT和NE双重再摄取抑制剂可解决这一问题。
2)SSRI仅对改善情绪有效，但对躯体形式障碍的疗效很差，而盐酸度洛西汀能在改善情绪的同时也改善躯体形式障碍。
3) 盐酸度洛西汀常有恶心等副反应，但一般呈一过性，亦可通过分次服用的办法减轻此副反应。
(收稿日期：2011-06-09), http://www.100md.com(谈成文)