实施抗菌药物临床应用管理办法对上海样本医院用药影响的分析(1)
中图分类号：R190 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)11-0557-05
目前，抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。由于滥用抗菌药物，导致细菌耐药性的提高、不良反应中的死亡比例增大、面对超级细菌束手无策等现象发生。严酷的事实告诉人们，对抗菌药物严格监管已到了刻不容缓的地步。本文就2011年国家卫生部下发的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》与国务院法制办下发的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》，结合样本医院用药情况做一些分析，以提醒相关人员要未雨绸缪，及时调整品种结构和营销策略。
抗感染药物占医院用药的比例虽然从20世纪90年代的40%左右下降到目前的21%，但在样本医院购入药品总金额中所占份额依旧位居各大类用药首位。2011年4月卫生部颁布的《 抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》是近4年间第3次出台类似的文件，既说明国内滥用抗菌药物的现象严重，也说明对前2次文件的出台没有引起重视，执行力度不大。而在2011年8月以国务院法制办的名义再度征求意见，更说明推行实施之难。深信在严管3年之后会给医院用药结构带来很大的变化，而相关药品的使用频率变化将直接影响制药企业有关品种的生产和销售，希望有关方面引起足够的重视。
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1相关政策和有关推行措施[1]
1)2003年10月24日，国家食品药品监督管理局发出通知，从2004年7月1日起，全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售未列入非处方药(OTC)药品目录的各种抗菌药物。
2)2004年国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》是国内唯一的官方抗菌药物使用指南。
3)2007年3月1日起，上海市开始落实《抗菌药物分级管理细则》。
4) 2008年4月15日，国家卫生部办公厅颁布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发[2008]48号)。
5)2009年3月23日，国家卫生部办公厅颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)。
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6) 2011年4月，国家卫生部医政司下发《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》(卫医政疗便函[2011]75 号)，规定自2011年7月1日起实施。
7)2011年8月4日，国务院法制办下发《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》,公开征求意见至2011年9月5日。与2011年4月卫生部公布的征求意见稿相比，加强了对基层用药的约束。
2曾内部征求意见的有关抗菌药物分级管理的几个版本的比较
2.1新老版本相同点
1)同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。
2)根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为3级，即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级(有相当一部分品种被排除在目录之外)。
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2.2新老版本不同之处
1)取消了新上市抗菌药物的使用限制。
2)明确了抗菌中药制剂不在分级管理范围内。
3)基层医疗机构只能使用基药目录抗菌药物，村卫生室、个体诊所须经县级卫生行政部门批准方可开展抗菌药物静脉注射。
4)清洁手术原则上不预防使用抗菌药物。
5)新版规定清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入相关机构抗菌药物供应目录(老版本为半年)。
2.3彻底去除的内容
1)抗菌药物占医院药品收入比例不得超过西药的20%。
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2)医疗机构的中医师经培训取得抗菌药物处方权后，可开具非限制使用类抗菌药物处方。
3)社会药店坐堂执业的中医师不得开具抗菌药物处方等。
2.4需要关注的几个重要变化
1)抗菌药物分级管理目录应由各省级卫生行政部门制定。
2)县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
3)医疗机构抗菌药物供应目录调整周期原则上不得少于1年。
4)合资、合作医疗机构和外商独资医疗机构向所在地省级卫生行政部门提出审核申请。
5)医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物的品种和数量，调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加，二、三级医院使用品种数仍有限制。
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6)删除一些硬性指标，如医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%、门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。
3样本医院用药金额分析
3.1抗感染药物购入金额总体分析[2]
为了能更透彻地分析全身用抗感染药在样本医院中使用的变化，笔者特从2004年开始统计分析。因为国家发改委2004年6月颁布《关于降低24种抗感染类药品零售价格的通知》、2005年9月公布《关于降低头孢呋辛等22种药品零售价格的通知》、2006年8月公布《关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知》，短期频繁3次降价的目标直指抗感染药。而卫生部在2008-2009年又连续2次颁布《加强抗菌药物临床应用管理的通知》，应对抗感染药在医院的使用有所遏制。
图1为全国22城市样本医院购药金额统计。从2004-2006年抗感染药的增幅小于药品购入总金额的增幅看，说明降价起到了一定的作用。抗感染药大类购入金额同比增长自2007年起出现明显下跌趋势，但2007-2009年与药品购入总金额增幅相差无几，说明不但“加强抗菌药物临床应用管理”制度收效甚微，而且有新的抗感染药进入临床使用并取代了降价品种如头孢替安、头孢孟多等。抗感染药大类占药品总金额的份额在24%左右徘徊，2010年为23.24%，尚属于平稳下滑的态势[3]。但据2011年上半年最新数据统计，抗感染药物购入金额同比增长虽随着样本医院购入药品金额的下降而下降，但同比增幅只有4.21%，占总金额的份额也只有21.69%，均跌入历史低谷!笔者认为主要原因是由于不少样本医院对卫生部的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》持观望之态或在某些省市因开始实施管理办法而减少了抗感染药购入量的缘故。
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3.2上海样本医院使用抗感染药物处方分析
上海地区医院的用药无论是水平还是品种等都一直有其特殊性，因此在药品集中采购上有其与众不同的特点。本文特检索中国医药工业信息中心样本医院处方数据库，藉此说明由于各地疾病谱与用药习惯有所不同、抗菌药物分级管理的目录由各省市自主制定是非常正确与可行的。由于上海地区基本药物的集中采购融入了大量的合资药，所以在二、三级医院的品种统计上就出现了这些品种购入金额多、使用频率高的特点。相信统计这些数据也有助于国家政府部门对抗菌药物分级管理的推进与实施。
3.2.1按医院等级分析品种
按3个半年度分析，前20位药品占抗感染药品总金额比例除头孢西丁、头孢地尼等品种有所增加外，其它变化不大，只是位序稍有变化；在二、三级医院所占的比例变化也不大，说明已被医师与患者所熟悉与认可。头孢呋辛、左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢克洛、头孢他啶5个品种属于非限制使用的品种，能进入前20位说明这些品种在临床上仍有其治疗价值(表1)。
3.2.2抗感染药物按类、按供应医院治疗部门统计
数据采集部门将抗感染药物分成24小类，笔者将其在二、三级医院的使用情况按门、急诊与住院治疗三部分统计，发现所占比例有一定的变化(表2、3、4)。, http://www.100md.com(马万军 干荣富)
目前，抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。由于滥用抗菌药物，导致细菌耐药性的提高、不良反应中的死亡比例增大、面对超级细菌束手无策等现象发生。严酷的事实告诉人们，对抗菌药物严格监管已到了刻不容缓的地步。本文就2011年国家卫生部下发的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》与国务院法制办下发的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》，结合样本医院用药情况做一些分析，以提醒相关人员要未雨绸缪，及时调整品种结构和营销策略。
抗感染药物占医院用药的比例虽然从20世纪90年代的40%左右下降到目前的21%，但在样本医院购入药品总金额中所占份额依旧位居各大类用药首位。2011年4月卫生部颁布的《 抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》是近4年间第3次出台类似的文件，既说明国内滥用抗菌药物的现象严重，也说明对前2次文件的出台没有引起重视，执行力度不大。而在2011年8月以国务院法制办的名义再度征求意见，更说明推行实施之难。深信在严管3年之后会给医院用药结构带来很大的变化，而相关药品的使用频率变化将直接影响制药企业有关品种的生产和销售，希望有关方面引起足够的重视。
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1相关政策和有关推行措施[1]
1)2003年10月24日，国家食品药品监督管理局发出通知，从2004年7月1日起，全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售未列入非处方药(OTC)药品目录的各种抗菌药物。
2)2004年国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》是国内唯一的官方抗菌药物使用指南。
3)2007年3月1日起，上海市开始落实《抗菌药物分级管理细则》。
4) 2008年4月15日，国家卫生部办公厅颁布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发[2008]48号)。
5)2009年3月23日，国家卫生部办公厅颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)。
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6) 2011年4月，国家卫生部医政司下发《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》(卫医政疗便函[2011]75 号)，规定自2011年7月1日起实施。
7)2011年8月4日，国务院法制办下发《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》,公开征求意见至2011年9月5日。与2011年4月卫生部公布的征求意见稿相比，加强了对基层用药的约束。
2曾内部征求意见的有关抗菌药物分级管理的几个版本的比较
2.1新老版本相同点
1)同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。
2)根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为3级，即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级(有相当一部分品种被排除在目录之外)。
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2.2新老版本不同之处
1)取消了新上市抗菌药物的使用限制。
2)明确了抗菌中药制剂不在分级管理范围内。
3)基层医疗机构只能使用基药目录抗菌药物，村卫生室、个体诊所须经县级卫生行政部门批准方可开展抗菌药物静脉注射。
4)清洁手术原则上不预防使用抗菌药物。
5)新版规定清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入相关机构抗菌药物供应目录(老版本为半年)。
2.3彻底去除的内容
1)抗菌药物占医院药品收入比例不得超过西药的20%。
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2)医疗机构的中医师经培训取得抗菌药物处方权后，可开具非限制使用类抗菌药物处方。
3)社会药店坐堂执业的中医师不得开具抗菌药物处方等。
2.4需要关注的几个重要变化
1)抗菌药物分级管理目录应由各省级卫生行政部门制定。
2)县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
3)医疗机构抗菌药物供应目录调整周期原则上不得少于1年。
4)合资、合作医疗机构和外商独资医疗机构向所在地省级卫生行政部门提出审核申请。
5)医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物的品种和数量，调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加，二、三级医院使用品种数仍有限制。
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6)删除一些硬性指标，如医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%、门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。
3样本医院用药金额分析
3.1抗感染药物购入金额总体分析[2]
为了能更透彻地分析全身用抗感染药在样本医院中使用的变化，笔者特从2004年开始统计分析。因为国家发改委2004年6月颁布《关于降低24种抗感染类药品零售价格的通知》、2005年9月公布《关于降低头孢呋辛等22种药品零售价格的通知》、2006年8月公布《关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知》，短期频繁3次降价的目标直指抗感染药。而卫生部在2008-2009年又连续2次颁布《加强抗菌药物临床应用管理的通知》，应对抗感染药在医院的使用有所遏制。
图1为全国22城市样本医院购药金额统计。从2004-2006年抗感染药的增幅小于药品购入总金额的增幅看，说明降价起到了一定的作用。抗感染药大类购入金额同比增长自2007年起出现明显下跌趋势，但2007-2009年与药品购入总金额增幅相差无几，说明不但“加强抗菌药物临床应用管理”制度收效甚微，而且有新的抗感染药进入临床使用并取代了降价品种如头孢替安、头孢孟多等。抗感染药大类占药品总金额的份额在24%左右徘徊，2010年为23.24%，尚属于平稳下滑的态势[3]。但据2011年上半年最新数据统计，抗感染药物购入金额同比增长虽随着样本医院购入药品金额的下降而下降，但同比增幅只有4.21%，占总金额的份额也只有21.69%，均跌入历史低谷!笔者认为主要原因是由于不少样本医院对卫生部的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)意见的函》持观望之态或在某些省市因开始实施管理办法而减少了抗感染药购入量的缘故。
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3.2上海样本医院使用抗感染药物处方分析
上海地区医院的用药无论是水平还是品种等都一直有其特殊性，因此在药品集中采购上有其与众不同的特点。本文特检索中国医药工业信息中心样本医院处方数据库，藉此说明由于各地疾病谱与用药习惯有所不同、抗菌药物分级管理的目录由各省市自主制定是非常正确与可行的。由于上海地区基本药物的集中采购融入了大量的合资药，所以在二、三级医院的品种统计上就出现了这些品种购入金额多、使用频率高的特点。相信统计这些数据也有助于国家政府部门对抗菌药物分级管理的推进与实施。
3.2.1按医院等级分析品种
按3个半年度分析，前20位药品占抗感染药品总金额比例除头孢西丁、头孢地尼等品种有所增加外，其它变化不大，只是位序稍有变化；在二、三级医院所占的比例变化也不大，说明已被医师与患者所熟悉与认可。头孢呋辛、左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢克洛、头孢他啶5个品种属于非限制使用的品种，能进入前20位说明这些品种在临床上仍有其治疗价值(表1)。
3.2.2抗感染药物按类、按供应医院治疗部门统计
数据采集部门将抗感染药物分成24小类，笔者将其在二、三级医院的使用情况按门、急诊与住院治疗三部分统计，发现所占比例有一定的变化(表2、3、4)。, http://www.100md.com(马万军 干荣富)