癌痛镇痛药物的规范应用(1)
摘 要 癌痛是癌症患者的常见症状之一，镇痛药物的使用是控制癌痛的重要措施之一，规范化使用镇痛药物是缓解癌痛症状的必然要求。本文介绍用于癌痛的各类镇痛药物的特点和规范化使用方法。
关键词 肿瘤 癌痛 镇痛药物
中图分类号：R971.2；R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)12-0585-05
Standardized utilization of analgesic drugs for cancer pain
LIANG Xiao-hua
(Department of Oncology，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，200040)
, 百拇医药
ABSTRACT Cancer pain is one of the common symptoms of cancer patients. Use of analgesic drugs is one of the important management techniques to control cancer pain. Standardized utilization of the analgesic drugs is a necessary requirement to relieve cancer pain. This article summarizes the different characteristics and standardized utilizations of various types of analgesic drugs.
KEY WORDS tumor；pain；analgesic drugs
癌痛是指癌症、癌症相关性病变以及抗癌治疗导致的疼痛，通常属慢性疼痛，是癌症患者的常见症状之一。据WHO估计，全球每年有1 000余万新发癌症病例，在疾病初期和中期有35%～45%的患者经历中度或重度癌痛；在疾病进展期，75%的患者会经历不同程度的癌痛，其中25%～30%的患者将经受严重癌痛[1]。癌痛使癌症患者遭受癌痛的折磨，如不能得到有效的镇痛治疗将严重影响患者的生活质量以及接受抗癌治疗的信心和意志、失去生活的勇气，而控制癌痛则可改善患者的生活质量。镇痛药物应用得当，80%～90%的癌痛能得到缓解[2]。
, http://www.100md.com
1 癌痛治疗障碍
目前，癌痛治疗虽有明显进步，但还存在各种各样的障碍，导致癌痛患者的癌痛控制仍不理想。这些障碍主要来自：1)医护人员方面。偏重于抗癌治疗，而对癌痛治疗重视不够；对癌痛的评估不足，没有常规使用标准的癌痛评估方法；对镇痛药物及辅助用药的认识不足，存在误区[3]。2)药物供应和管理方面。不适当的过于严格的限制使得患者获取镇痛药物不够方便。据调查，医师认为目前影响镇痛药物使用的主要因素依次是医院处方限制过严(35.4%)、政策与法规限制(32.2%)、购药渠道不畅(13.8%)和其它(18.6%)[3]。3)患者及家属缺乏有关癌痛及其治疗的正确知识。
2 癌痛治疗原则
癌痛治疗是一个非常复杂的过程，需要采取综合治疗的方法。
2.1 病因治疗
, http://www.100md.com
癌痛的主要原因是癌性肿块直接侵犯或压迫神经、骨转移或脑转移等，故给予合理的抗癌治疗如适当的手术、放疗或化疗是解除癌痛的有效方法。
2.2 镇痛药物控制癌痛症状
镇痛药物治疗是大多数癌痛、特别是晚期转移性癌症患者癌痛的主要治疗方法(详见下述)。
2.3 非药物治疗
癌痛是一种主观心理感受，其严重程度和对患者的影响程度与患者的心理状态密切相关。比如，焦虑和抑郁状态会使对癌痛的控制变得困难和复杂，而癌痛没有得到良好控制也可使患者产生严重的身心障碍。因此，给予适当的心理疏导治疗、情感支持以及抗焦虑和抑郁治疗有助于对癌痛症状的控制。
3 镇痛药物的规范化应用
3.1 镇痛药物治疗的原则
, 百拇医药
1)首选无创途径给药。口服镇痛药物具有使用方便、安全、经济的优点，是最常用的癌痛镇痛药物。其它无创给药的有透皮贴剂和直肠栓剂等，也可选择输液泵连续皮下输注给药，适用于吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻以及不愿口服药物的患者。
2)按阶梯给药，即镇痛药物的选择应根据癌痛程度由轻到重按顺序选用不同强度的镇痛药物。三阶梯给药的原则是：轻度癌痛首选非甾体抗炎药；中度癌痛首选弱阿片类药物，可以合用非甾体抗炎药；重度癌痛首选强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药。同时合用非甾体抗炎药可以增加阿片类药物的镇痛效果，还能减少阿片类药物的用量。在按照三阶梯原则给药时，还可以根据患者的病情和心理状态适时合用抗抑郁药和抗惊厥药。
3)按时给药，即镇痛药物应该有规律地按照一定的时间间隔给药。即使在使用镇痛药物能够控制癌痛的情况下仍要按时给药，而不是暂时停药、等到癌痛再次发生时再给药。只有当癌症已得到良好控制、已经不需要使用镇痛药物时才可以停用镇痛药物。使用镇痛药物时需先测定能控制癌痛的药物剂量，下1剂应在前1剂药效消失前给予，这样才能保证连续控制癌痛。对于某些暴发性癌痛患者，可以按需临时额外给予镇痛药物解救。
, http://www.100md.com
4)个体化给药。由于个体差异，每个患者获得满意的镇痛效果所需要的镇痛药物剂量是不一样的。阿片类药物没有固定的标准用药剂量；对每个具体的患者来说，能够控制癌痛的剂量就是合适的剂量。在使用阿片类药物时，应从小剂量开始，然后逐步递增剂量，直至获得理想的镇痛效果、同时又无明显的不良反应。
3.2 常用镇痛药物的种类和特点以及使用方法
常用的镇痛药物包括非甾体抗炎药和阿片类药物。
3.2.1 非甾体抗炎药
这是一类癌痛治疗的基础药物(表1)，适用于轻度癌痛、特别是对骨及软组织癌痛的镇痛效果较好，也可作为阿片类药物的联合用药以增加阿片类药物的镇痛作用。肿瘤组织会产生炎性因子并直接压迫、刺激邻近组织，使之产生前列腺素、缓激肽和5-羟色胺等炎性物质，进而刺激周围组织。非甾体抗炎药通过阻断前列腺素合成发挥解热、镇痛和抗炎作用，代表性药物是阿司匹林，替代药物有吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸和萘普生等，属于第一阶梯镇痛用药，可根据癌痛程度逐步提高剂量。这类药物不会引起耐药性和依赖性，但有剂量极限性即“天花板效应”(亦称“封顶效应”)，后者是指当药物增加到一定剂量后，镇痛疗效不会再随剂量增加而提高、却只能增加不良反应这一现象。
, 百拇医药
3.2.2 阿片类药物
当非甾体抗炎药物的用量已经接近极限剂量、但仍未能良好地控制癌痛时，应该及时换用或合用阿片类药物而不可盲目地继续增加非甾体抗炎药物的剂量。
1)阿片类药物的特点。
阿片类药物品种多、具有多种剂型且没有“天花板效应”，即：只要癌痛没有得到满意控制，从理论上讲就可持续增加阿片类药物剂量，直至能够满意地控制癌痛。弱阿片类药物以可待因为代表，替代药物有羟考酮、右丙氧酚和曲马多等；强阿片类药物以吗啡为代表，替代药物有二氢吗啡酮、阿片酊、左吗喃、美沙酮和芬太尼透皮贴剂等。阿片类药物间的剂量换算见表2。
阿片类药物也可根据半衰期长短分为两类，半衰期短者持续作用时间3～4 h；半衰期长者持续作用时间8～12 h，最长的可达72 h。应根据患者的癌痛强度和个体需要选用适当的药物进行个体化的剂量滴定，以尽快使之达到无痛状态。, 百拇医药(梁晓华)
关键词 肿瘤 癌痛 镇痛药物
中图分类号：R971.2；R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)12-0585-05
Standardized utilization of analgesic drugs for cancer pain
LIANG Xiao-hua
(Department of Oncology，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，200040)
, 百拇医药
ABSTRACT Cancer pain is one of the common symptoms of cancer patients. Use of analgesic drugs is one of the important management techniques to control cancer pain. Standardized utilization of the analgesic drugs is a necessary requirement to relieve cancer pain. This article summarizes the different characteristics and standardized utilizations of various types of analgesic drugs.
KEY WORDS tumor；pain；analgesic drugs
癌痛是指癌症、癌症相关性病变以及抗癌治疗导致的疼痛，通常属慢性疼痛，是癌症患者的常见症状之一。据WHO估计，全球每年有1 000余万新发癌症病例，在疾病初期和中期有35%～45%的患者经历中度或重度癌痛；在疾病进展期，75%的患者会经历不同程度的癌痛，其中25%～30%的患者将经受严重癌痛[1]。癌痛使癌症患者遭受癌痛的折磨，如不能得到有效的镇痛治疗将严重影响患者的生活质量以及接受抗癌治疗的信心和意志、失去生活的勇气，而控制癌痛则可改善患者的生活质量。镇痛药物应用得当，80%～90%的癌痛能得到缓解[2]。
, http://www.100md.com
1 癌痛治疗障碍
目前，癌痛治疗虽有明显进步，但还存在各种各样的障碍，导致癌痛患者的癌痛控制仍不理想。这些障碍主要来自：1)医护人员方面。偏重于抗癌治疗，而对癌痛治疗重视不够；对癌痛的评估不足，没有常规使用标准的癌痛评估方法；对镇痛药物及辅助用药的认识不足，存在误区[3]。2)药物供应和管理方面。不适当的过于严格的限制使得患者获取镇痛药物不够方便。据调查，医师认为目前影响镇痛药物使用的主要因素依次是医院处方限制过严(35.4%)、政策与法规限制(32.2%)、购药渠道不畅(13.8%)和其它(18.6%)[3]。3)患者及家属缺乏有关癌痛及其治疗的正确知识。
2 癌痛治疗原则
癌痛治疗是一个非常复杂的过程，需要采取综合治疗的方法。
2.1 病因治疗
, http://www.100md.com
癌痛的主要原因是癌性肿块直接侵犯或压迫神经、骨转移或脑转移等，故给予合理的抗癌治疗如适当的手术、放疗或化疗是解除癌痛的有效方法。
2.2 镇痛药物控制癌痛症状
镇痛药物治疗是大多数癌痛、特别是晚期转移性癌症患者癌痛的主要治疗方法(详见下述)。
2.3 非药物治疗
癌痛是一种主观心理感受，其严重程度和对患者的影响程度与患者的心理状态密切相关。比如，焦虑和抑郁状态会使对癌痛的控制变得困难和复杂，而癌痛没有得到良好控制也可使患者产生严重的身心障碍。因此，给予适当的心理疏导治疗、情感支持以及抗焦虑和抑郁治疗有助于对癌痛症状的控制。
3 镇痛药物的规范化应用
3.1 镇痛药物治疗的原则
, 百拇医药
1)首选无创途径给药。口服镇痛药物具有使用方便、安全、经济的优点，是最常用的癌痛镇痛药物。其它无创给药的有透皮贴剂和直肠栓剂等，也可选择输液泵连续皮下输注给药，适用于吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻以及不愿口服药物的患者。
2)按阶梯给药，即镇痛药物的选择应根据癌痛程度由轻到重按顺序选用不同强度的镇痛药物。三阶梯给药的原则是：轻度癌痛首选非甾体抗炎药；中度癌痛首选弱阿片类药物，可以合用非甾体抗炎药；重度癌痛首选强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药。同时合用非甾体抗炎药可以增加阿片类药物的镇痛效果，还能减少阿片类药物的用量。在按照三阶梯原则给药时，还可以根据患者的病情和心理状态适时合用抗抑郁药和抗惊厥药。
3)按时给药，即镇痛药物应该有规律地按照一定的时间间隔给药。即使在使用镇痛药物能够控制癌痛的情况下仍要按时给药，而不是暂时停药、等到癌痛再次发生时再给药。只有当癌症已得到良好控制、已经不需要使用镇痛药物时才可以停用镇痛药物。使用镇痛药物时需先测定能控制癌痛的药物剂量，下1剂应在前1剂药效消失前给予，这样才能保证连续控制癌痛。对于某些暴发性癌痛患者，可以按需临时额外给予镇痛药物解救。
, http://www.100md.com
4)个体化给药。由于个体差异，每个患者获得满意的镇痛效果所需要的镇痛药物剂量是不一样的。阿片类药物没有固定的标准用药剂量；对每个具体的患者来说，能够控制癌痛的剂量就是合适的剂量。在使用阿片类药物时，应从小剂量开始，然后逐步递增剂量，直至获得理想的镇痛效果、同时又无明显的不良反应。
3.2 常用镇痛药物的种类和特点以及使用方法
常用的镇痛药物包括非甾体抗炎药和阿片类药物。
3.2.1 非甾体抗炎药
这是一类癌痛治疗的基础药物(表1)，适用于轻度癌痛、特别是对骨及软组织癌痛的镇痛效果较好，也可作为阿片类药物的联合用药以增加阿片类药物的镇痛作用。肿瘤组织会产生炎性因子并直接压迫、刺激邻近组织，使之产生前列腺素、缓激肽和5-羟色胺等炎性物质，进而刺激周围组织。非甾体抗炎药通过阻断前列腺素合成发挥解热、镇痛和抗炎作用，代表性药物是阿司匹林，替代药物有吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸和萘普生等，属于第一阶梯镇痛用药，可根据癌痛程度逐步提高剂量。这类药物不会引起耐药性和依赖性，但有剂量极限性即“天花板效应”(亦称“封顶效应”)，后者是指当药物增加到一定剂量后，镇痛疗效不会再随剂量增加而提高、却只能增加不良反应这一现象。
, 百拇医药
3.2.2 阿片类药物
当非甾体抗炎药物的用量已经接近极限剂量、但仍未能良好地控制癌痛时，应该及时换用或合用阿片类药物而不可盲目地继续增加非甾体抗炎药物的剂量。
1)阿片类药物的特点。
阿片类药物品种多、具有多种剂型且没有“天花板效应”，即：只要癌痛没有得到满意控制，从理论上讲就可持续增加阿片类药物剂量，直至能够满意地控制癌痛。弱阿片类药物以可待因为代表，替代药物有羟考酮、右丙氧酚和曲马多等；强阿片类药物以吗啡为代表，替代药物有二氢吗啡酮、阿片酊、左吗喃、美沙酮和芬太尼透皮贴剂等。阿片类药物间的剂量换算见表2。
阿片类药物也可根据半衰期长短分为两类，半衰期短者持续作用时间3～4 h；半衰期长者持续作用时间8～12 h，最长的可达72 h。应根据患者的癌痛强度和个体需要选用适当的药物进行个体化的剂量滴定，以尽快使之达到无痛状态。, 百拇医药(梁晓华)