社区冠心病的规范化治疗(3)
3.2 调脂治疗
脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素，冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料显示，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%～3%，因此，冠心病患者尤其要注意接受积极的降低LDL-C的治疗。他汀类是降低胆固醇的首选药物，冠心病患者应坚持使用此类药物，将LDL-C控制在<2.60 mmoL/L(100 mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C<2.08 mmol/L(80 mg/dl)；对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在<2.08 mmoL/L(80 mg/dl)以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。应为患者提供合理化的饮食建议，如控制总热量摄人、减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入等。若应用较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可考虑联合应用其他种类调脂药物，入胆固醇吸收抑制剂、烟酸或贝特类药物等。若患者胆固醇水平已达标但TG增高≥1.70 mmol/L(150 mg/dl)或HDL-C降低<1.04 mmol/L (40 mg/dl)亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时可考虑予以药物治疗。对于TG轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯水平≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎。
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3.3 血糖管理
对所有冠心病患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。对于无糖尿病史但空腹血糖异常的患者，应进行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，可考虑应用降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白(HbA1c)控制在正常范围(≤6.5%)；反之，若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响，此时宜将HbAlc控制于7%～8%。同时，对合并糖尿病的冠心病患者，更应强化他汀类降胆固醇治疗，并严格控制血压和强调患者戒烟。
3.4 代谢综合征
越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。
, 百拇医药
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志， 2007， 35(3)：195-206.
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志， 2007， 35(4)：295-304.
[3]Fraker TD Jr，Fihn SD， 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee， et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina[J].J Am Coll Cardiol， 2007，50(23):2264-2274.
, http://www.100md.com
[4]Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Catheter Cardiovasc Interv， 2009，74(7)：E25-68.
, 百拇医药
[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-690.
[6]Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol. 2011，57(19)：1920-1959.
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(收稿日期：2012-1-1)
肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)在我国曾被认为是少见病，在很大程度上忽视了此病。现今随着发病率明显增多，CTPA技术的出现，以及全国30多家医院参加国家“十一五”有关PTE诊治的科技攻关项目，临床医生对诊断急性PTE的水平明显提高。此病病死率高，如未及时诊治，其病死率高达60%～70%，其中11%～33%在发病后1 h内迅速死亡，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，但如及时诊断和治疗，病死率可降至2%～8%。同时，PTE的漏诊率和误诊率也高，与临床表现多种多样且不具有特异性有关。因此，不断研究和探讨PTE的诊断方法，不断提高诊断水平极富意义。本文基于临床实践中的体会并结合新近指南就PTE诊断中的一些主要问题展开讨论。, http://www.100md.com(葛均波)
脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素，冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料显示，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%～3%，因此，冠心病患者尤其要注意接受积极的降低LDL-C的治疗。他汀类是降低胆固醇的首选药物，冠心病患者应坚持使用此类药物，将LDL-C控制在<2.60 mmoL/L(100 mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C<2.08 mmol/L(80 mg/dl)；对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在<2.08 mmoL/L(80 mg/dl)以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。应为患者提供合理化的饮食建议，如控制总热量摄人、减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入等。若应用较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可考虑联合应用其他种类调脂药物，入胆固醇吸收抑制剂、烟酸或贝特类药物等。若患者胆固醇水平已达标但TG增高≥1.70 mmol/L(150 mg/dl)或HDL-C降低<1.04 mmol/L (40 mg/dl)亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时可考虑予以药物治疗。对于TG轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯水平≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎。
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3.3 血糖管理
对所有冠心病患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。对于无糖尿病史但空腹血糖异常的患者，应进行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，可考虑应用降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白(HbA1c)控制在正常范围(≤6.5%)；反之，若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响，此时宜将HbAlc控制于7%～8%。同时，对合并糖尿病的冠心病患者，更应强化他汀类降胆固醇治疗，并严格控制血压和强调患者戒烟。
3.4 代谢综合征
越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。
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参考文献
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[3]Fraker TD Jr，Fihn SD， 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee， et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina[J].J Am Coll Cardiol， 2007，50(23):2264-2274.
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[4]Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Catheter Cardiovasc Interv， 2009，74(7)：E25-68.
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[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-690.
[6]Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol. 2011，57(19)：1920-1959.
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(收稿日期：2012-1-1)
肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)在我国曾被认为是少见病，在很大程度上忽视了此病。现今随着发病率明显增多，CTPA技术的出现，以及全国30多家医院参加国家“十一五”有关PTE诊治的科技攻关项目，临床医生对诊断急性PTE的水平明显提高。此病病死率高，如未及时诊治，其病死率高达60%～70%，其中11%～33%在发病后1 h内迅速死亡，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，但如及时诊断和治疗，病死率可降至2%～8%。同时，PTE的漏诊率和误诊率也高，与临床表现多种多样且不具有特异性有关。因此，不断研究和探讨PTE的诊断方法，不断提高诊断水平极富意义。本文基于临床实践中的体会并结合新近指南就PTE诊断中的一些主要问题展开讨论。, http://www.100md.com(葛均波)