上海郊区老年急性胆囊炎53例临床分析
摘 要 目的： 探讨农村老年急性胆囊炎的临床特点、诊断与治疗。方法：回顾性分析2001～2007年原四团镇卫生院住院治疗的53例65岁以上老年人急性胆囊炎的临床资料。结果：23例非手术治疗，30例行手术治疗，均痊愈或好转出院，无严重并发症发生。结论：早期明确诊断，选择恰当的治疗方式与手术时机是降低老年人急性胆囊炎死亡率的重要因素。
关键词 胆囊炎 老年 农村 临床特点
中图分类号：R657.4+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)06-0048-03
随着人口老龄化进程的加快，老年人胆石症、胆囊炎患患者数不断增多。由于老年急性胆囊炎患者伴有多种内科疾病，脏器功能差，手术风险大、并发症多，在诊断和治疗上有其特殊性。本文就作者原工作单位(奉贤区原四团镇卫生院)2001-2007年住院治疗的53例65岁以上老年人急性胆囊炎的临床资料，对其临床表现、治疗时间和方法进行回顾性分析，为乡村医生提高急性胆囊炎诊疗水平提供参考。
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1 对象与方法
选择2001-2007年奉贤区奉贤区原四团镇卫生院住院治疗的53例65岁以上老年急性胆囊炎患者共53例，其中男18例，女35例。年龄65～85岁，平均年龄(75.8±6.4)岁。所有患者均有慢性胆囊炎、胆囊结石病史，病史最长20年，最短1.5年。47例有反复急性发作史。所有患者均符合《2006年临床诊疗指南-普通外科分册》诊断标准：1)症状 胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸；2)体征 巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征(+)；3)辅助检查 B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石；4)实验室检查 血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
B超检查采用四川绵阳通达电子设备有限责任公司生产的YZB/川0076-2003 B型超声显像仪，探头频率3.5 MHz。要求受检者于检前1 d晚餐后禁食，次晨空腹仰卧位，左侧卧位，将探头置于右肋下、肋间，对胆囊进行多方位扫查，重点观察胆囊边界，形态，胆囊壁和胆囊腔内的回声情况，毗邻关系，所有检查由同一人员完成。
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2 结果
2.1 入院时临床表现
患者到乡卫生院就诊时间最短6 h，最长72 h，平均(36.0±12.8) h。右上腹或上腹部疼痛43例，占81.1%；36例有恶心呕吐，占67.9%；23例发热，占43.4%；6例有黄疸，占11.3%；43例Murphy征阳性，占81.8%；24例血白细胞计数不同程度升高，占45.3%。B型超声检查：53例患者均提示胆囊壁增厚、毛糙；33例患者伴有结石，其中胆囊颈部结石嵌顿25例；胆总管扩张直径>1 cm有5例。本组病例全部合并1种以上内科疾病，其中心血管疾病45例，糖尿病15例，慢性阻塞性肺病5例。
2.2 治疗与并发症情况
53例急性胆囊炎入院后均在严密观察下实施非手术治疗，治疗内容包括禁食、胃肠减压、补充营养及维生素、纠正水电解质平衡；使用阿托品、硝酸甘油、度冷丁等解痉止痛；使用广谱抗菌药物抗感染治疗。其中30例在入院后48～72 h因病情加重而改行手术治疗。术中见胆囊肿大、张力高，胆囊壁充血水肿30例，其中胆囊壁坏疽20例，胆囊穿孔1例；胆囊结石27例，胆总管结石3例。行胆囊全部或大部切除26例，胆总管切开取石引流3例，胆囊造瘘4例。
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30例手术患者及23例非手术治疗患者均好转或痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
3.1 老年急性胆囊炎临床特点
老年急性胆囊炎以胆囊结石引起最常见，其患病率随着年龄的增加而增加。临床表现不典型，容易延误诊断与治疗。由于老年人机体反应低下，对痛觉和应激反应表现迟钝，本组发热及白细胞计数增高病例均不及半数；加上老年人腹肌松弛萎缩，其症状和体征与病理改变常不一致，本组1例胆囊穿孔仅有轻微的腹痛和上腹部压痛，使社区医生较难从轻微的症状和体征中作出正确的判断。老年人伴随的慢性非传染性疾病多，往往同时有多个主诉，加上心肺及肝功能的减退，增加了诊断与治疗的复杂性和危险性，手术风险大，病死率高。
3.2 提高对急性胆囊炎的警惕性
老年人急性胆囊炎往往症状不典型，伴发病多，病情发展快，以及农村老年人有病不及时就诊，来院时病情已经很重，故尽快明确诊断尤为重要。要求接诊医生要详尽地询问病史和认真反复体格检查，可首选B超检查，尽快明确诊断。B超检查具有简便、安全、无创伤的特点，可为本病提供可靠的依据，其诊断准确率达95%以上。
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3.3 合理选择治疗方式
3.3.1 非手术治疗
由于老年人常伴有心血管等多种内科疾病，再加上抗病能力与免疫功能低下，对手术耐受性差，手术后的并发症与死亡率均较一般人高，特别急症手术的死亡率更高，有时可达6.0%～7.0%。故对病情较轻的患者尽量采用非手术治疗，待急性炎征控制后再择期手术，且有相当部分老年人家属顾忌年龄大，不愿意承担手术风险而放弃手术治疗，这时保守治疗往往成为挽救患者生命的主要手段。对于老年人急性胆囊炎非手术治疗，笔者的体会是：1)尽早积极抗感染治疗，目前胆道感染细菌多以革兰氏阴性菌和厌养菌的混合感染，因此用药首选广谱、强效抗生素且联合用药，可选择头胞三代+喹诺酮类+硝基咪唑；2)积极治疗并发症和加强营养支持，严密观察生命体征和相关肝肾功能、电介质等实验室检查变化，及早对症处理，降低死亡率；3)中医中药辅助治疗，根据病情，运用消炎利胆、通腑排石等法则，有助于缓解症状，并可延缓或防止急性胆囊炎的再次发作；4)在非手术治疗期间，须严密观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。
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3.3.2 手术治疗
对于反复发作的急性胆囊炎、胆石症者，外科手术是最佳选择。老年人急性胆囊炎易于并发胆囊化脓、坏疽、穿孔和急性胆源性胰腺炎，故经积极保守治疗无效或病情进一步恶化时，应及时手术治疗，及早终止胆囊病变的发展，避免发生胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎，危及患者生命。本文30例均在非手术治疗2～4 d因病情加重而改行手术治疗。因此，年龄大不是胆囊手术的绝对禁忌症，应引起注意的是：1)B超显示胆囊明显肿大，胆囊结石颈部嵌顿，应以早期手术治疗为好，尽量选择在入院后24～72 h内进行；2)抗感染、对症治疗48～72 h腹痛依然不能缓解，体检右上腹腹膜刺激症范围扩大或体温升高、血白细胞不降反升，应考虑胆囊有发生化脓性或坏疽穿孔可能，只要患者全身情况和重要脏器功能尚可，都应及早进行手术治疗；3)对急症手术，应以简单、迅速、安全为原则，手术方式选择应取决于患者全身情况和术中局部解剖。
由于老年人胆囊炎长期反复发作，胆囊三角区往往粘连严重，本组30例手术病例均采用了顺逆结合的方式切除胆囊，其中10例行胆囊大部分切除，残留胆囊粘膜用电凝烧灼或石炭酸、酒精、盐水依次处理，胆囊管缝扎。4例患者由于全身情况差、胆囊水肿粘连严重、解剖不清，采取胆囊切开取石、胆囊造瘘术。在基层医院，这种术式简单易行，可大大缩短手术时间，抢救患者生命。同时，术中做好心电监护，及时处置突发情况。因切口愈合力差，应行预防性减张缝合。术后应用广谱、高效、低毒性的抗生素，加强营养支持与对症治疗，注意防止并发症。
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参考文献
[1] 丁彦章. 老年急性胆囊炎的诊治体会[J]. 中国自然医学杂志，2005，7(3)：184.
[2] 杜锐锋，张冰. 胆囊大部分切除术在坏疽性胆囊中应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：106.
[3] 侯丕华. 老年人急性重症胆囊炎4例内科诊治体会[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2006，3(1)：62.
[4] 吴孟超. 腹部外科学[M]. 上海：科学技术文献出版社，1992：425-427.
(收稿日期：2011-12-28), http://www.100md.com(黄建华)
关键词 胆囊炎 老年 农村 临床特点
中图分类号：R657.4+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)06-0048-03
随着人口老龄化进程的加快，老年人胆石症、胆囊炎患患者数不断增多。由于老年急性胆囊炎患者伴有多种内科疾病，脏器功能差，手术风险大、并发症多，在诊断和治疗上有其特殊性。本文就作者原工作单位(奉贤区原四团镇卫生院)2001-2007年住院治疗的53例65岁以上老年人急性胆囊炎的临床资料，对其临床表现、治疗时间和方法进行回顾性分析，为乡村医生提高急性胆囊炎诊疗水平提供参考。
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1 对象与方法
选择2001-2007年奉贤区奉贤区原四团镇卫生院住院治疗的53例65岁以上老年急性胆囊炎患者共53例，其中男18例，女35例。年龄65～85岁，平均年龄(75.8±6.4)岁。所有患者均有慢性胆囊炎、胆囊结石病史，病史最长20年，最短1.5年。47例有反复急性发作史。所有患者均符合《2006年临床诊疗指南-普通外科分册》诊断标准：1)症状 胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸；2)体征 巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征(+)；3)辅助检查 B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石；4)实验室检查 血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
B超检查采用四川绵阳通达电子设备有限责任公司生产的YZB/川0076-2003 B型超声显像仪，探头频率3.5 MHz。要求受检者于检前1 d晚餐后禁食，次晨空腹仰卧位，左侧卧位，将探头置于右肋下、肋间，对胆囊进行多方位扫查，重点观察胆囊边界，形态，胆囊壁和胆囊腔内的回声情况，毗邻关系，所有检查由同一人员完成。
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2 结果
2.1 入院时临床表现
患者到乡卫生院就诊时间最短6 h，最长72 h，平均(36.0±12.8) h。右上腹或上腹部疼痛43例，占81.1%；36例有恶心呕吐，占67.9%；23例发热，占43.4%；6例有黄疸，占11.3%；43例Murphy征阳性，占81.8%；24例血白细胞计数不同程度升高，占45.3%。B型超声检查：53例患者均提示胆囊壁增厚、毛糙；33例患者伴有结石，其中胆囊颈部结石嵌顿25例；胆总管扩张直径>1 cm有5例。本组病例全部合并1种以上内科疾病，其中心血管疾病45例，糖尿病15例，慢性阻塞性肺病5例。
2.2 治疗与并发症情况
53例急性胆囊炎入院后均在严密观察下实施非手术治疗，治疗内容包括禁食、胃肠减压、补充营养及维生素、纠正水电解质平衡；使用阿托品、硝酸甘油、度冷丁等解痉止痛；使用广谱抗菌药物抗感染治疗。其中30例在入院后48～72 h因病情加重而改行手术治疗。术中见胆囊肿大、张力高，胆囊壁充血水肿30例，其中胆囊壁坏疽20例，胆囊穿孔1例；胆囊结石27例，胆总管结石3例。行胆囊全部或大部切除26例，胆总管切开取石引流3例，胆囊造瘘4例。
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30例手术患者及23例非手术治疗患者均好转或痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
3.1 老年急性胆囊炎临床特点
老年急性胆囊炎以胆囊结石引起最常见，其患病率随着年龄的增加而增加。临床表现不典型，容易延误诊断与治疗。由于老年人机体反应低下，对痛觉和应激反应表现迟钝，本组发热及白细胞计数增高病例均不及半数；加上老年人腹肌松弛萎缩，其症状和体征与病理改变常不一致，本组1例胆囊穿孔仅有轻微的腹痛和上腹部压痛，使社区医生较难从轻微的症状和体征中作出正确的判断。老年人伴随的慢性非传染性疾病多，往往同时有多个主诉，加上心肺及肝功能的减退，增加了诊断与治疗的复杂性和危险性，手术风险大，病死率高。
3.2 提高对急性胆囊炎的警惕性
老年人急性胆囊炎往往症状不典型，伴发病多，病情发展快，以及农村老年人有病不及时就诊，来院时病情已经很重，故尽快明确诊断尤为重要。要求接诊医生要详尽地询问病史和认真反复体格检查，可首选B超检查，尽快明确诊断。B超检查具有简便、安全、无创伤的特点，可为本病提供可靠的依据，其诊断准确率达95%以上。
, 百拇医药
3.3 合理选择治疗方式
3.3.1 非手术治疗
由于老年人常伴有心血管等多种内科疾病，再加上抗病能力与免疫功能低下，对手术耐受性差，手术后的并发症与死亡率均较一般人高，特别急症手术的死亡率更高，有时可达6.0%～7.0%。故对病情较轻的患者尽量采用非手术治疗，待急性炎征控制后再择期手术，且有相当部分老年人家属顾忌年龄大，不愿意承担手术风险而放弃手术治疗，这时保守治疗往往成为挽救患者生命的主要手段。对于老年人急性胆囊炎非手术治疗，笔者的体会是：1)尽早积极抗感染治疗，目前胆道感染细菌多以革兰氏阴性菌和厌养菌的混合感染，因此用药首选广谱、强效抗生素且联合用药，可选择头胞三代+喹诺酮类+硝基咪唑；2)积极治疗并发症和加强营养支持，严密观察生命体征和相关肝肾功能、电介质等实验室检查变化，及早对症处理，降低死亡率；3)中医中药辅助治疗，根据病情，运用消炎利胆、通腑排石等法则，有助于缓解症状，并可延缓或防止急性胆囊炎的再次发作；4)在非手术治疗期间，须严密观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。
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3.3.2 手术治疗
对于反复发作的急性胆囊炎、胆石症者，外科手术是最佳选择。老年人急性胆囊炎易于并发胆囊化脓、坏疽、穿孔和急性胆源性胰腺炎，故经积极保守治疗无效或病情进一步恶化时，应及时手术治疗，及早终止胆囊病变的发展，避免发生胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎，危及患者生命。本文30例均在非手术治疗2～4 d因病情加重而改行手术治疗。因此，年龄大不是胆囊手术的绝对禁忌症，应引起注意的是：1)B超显示胆囊明显肿大，胆囊结石颈部嵌顿，应以早期手术治疗为好，尽量选择在入院后24～72 h内进行；2)抗感染、对症治疗48～72 h腹痛依然不能缓解，体检右上腹腹膜刺激症范围扩大或体温升高、血白细胞不降反升，应考虑胆囊有发生化脓性或坏疽穿孔可能，只要患者全身情况和重要脏器功能尚可，都应及早进行手术治疗；3)对急症手术，应以简单、迅速、安全为原则，手术方式选择应取决于患者全身情况和术中局部解剖。
由于老年人胆囊炎长期反复发作，胆囊三角区往往粘连严重，本组30例手术病例均采用了顺逆结合的方式切除胆囊，其中10例行胆囊大部分切除，残留胆囊粘膜用电凝烧灼或石炭酸、酒精、盐水依次处理，胆囊管缝扎。4例患者由于全身情况差、胆囊水肿粘连严重、解剖不清，采取胆囊切开取石、胆囊造瘘术。在基层医院，这种术式简单易行，可大大缩短手术时间，抢救患者生命。同时，术中做好心电监护，及时处置突发情况。因切口愈合力差，应行预防性减张缝合。术后应用广谱、高效、低毒性的抗生素，加强营养支持与对症治疗，注意防止并发症。
, 百拇医药
参考文献
[1] 丁彦章. 老年急性胆囊炎的诊治体会[J]. 中国自然医学杂志，2005，7(3)：184.
[2] 杜锐锋，张冰. 胆囊大部分切除术在坏疽性胆囊中应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：106.
[3] 侯丕华. 老年人急性重症胆囊炎4例内科诊治体会[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2006，3(1)：62.
[4] 吴孟超. 腹部外科学[M]. 上海：科学技术文献出版社，1992：425-427.
(收稿日期：2011-12-28), http://www.100md.com(黄建华)