传统慢作用抗风湿药(1)
摘 要 传统慢作用抗风湿药是目前治疗风湿病的主要用药类别之一。本文就传统慢作用抗风湿药的品种、用药选择及其不良反应作一概要介绍。
关键词 风湿病 传统慢作用抗风湿药 治疗 不良反应
中图分类号：R971.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)13-0011-04
风湿性疾病是一类慢性、进行性疾病，病程常绵延终生。尽管近20年来对风湿病病因的认识有重要进展，但对大多数风湿病的病因和发病机制仍未完全了解。药物、包括传统慢作用抗风湿药(slow-acting anti-rheumatic drugs, SAARD)和生物制剂治疗是风湿病治疗最基本、最主要的方法，本文就其中传统慢作用抗风湿药的品种、选择及不良反应作一概要介绍。
, http://www.100md.com SAARD起效较慢，但因具有缓解和阻止关节炎和结缔组织病进展的作用，故又被称为缓解病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)，在治疗关节炎时必须尽早应用。风湿病病种不同，选用的SAARD也不同。例如，治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)时宜选用甲氨蝶呤(MTX)[1]和(或)来氟米特[2]，治疗强直性脊柱炎则首选柳氮磺吡啶[3]。SAARD也具有对不同免疫成分的抑制作用。SAARD的不良反应除一般共有的胃肠道反应外，还各有其突出的严重不良反应。
1 常用SAARD
1.1 MTX
MTX抑制细胞内二氢叶酸还原酶、使嘌呤合成受抑，同时具有抑制白细胞趋化的作用而具抗炎作用[4]。MTX的周剂量为7.5～20 mg，以口服为主，亦可静脉或肌肉内注射，但当周剂量大于15 mg时宜采用皮下或肌肉内注射给药。MTX治疗一般4～6周起效，疗程至少半年，是目前治疗RA的首选SAARD，可减慢骨破坏的进展[5]。MTX的不良反应有肝功能损害、胃肠道反应、骨髓抑制和肺间质纤维化等，停药后多能恢复。补充小剂量的叶酸或亚叶酸可缓解或预防MTX的黏膜损伤、胃肠道反应和全血细胞减少等毒、副作用，但应于使用MTX 24 h后服用，否则会降低MTX的疗效[6]。
, 百拇医药
1.2 柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶抑制血栓素合成酶、脂肪氧化酶和蛋白水解酶的活性，抑制白细胞的运动，抑制白介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)等促炎因子的产生[7]。柳氮磺吡啶应每日2次口服用药，由0.25～0.5 g/d开始、每周增加0.5 g直至治疗剂量2 g/d。柳氮磺吡啶的不良反应少，具体包括过敏反应、肝和肾功能损害、胃肠道反应等，对磺胺过敏者禁用。柳氮磺吡啶是外周型血清阴性脊柱关节病患者的首选用药[3]，也用作RA的联合用药[8]。
1.3 来氟米特
来氟米特为新型抗代谢免疫抑制剂，主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶活性，由此抑制嘧啶通路、干扰DNA合成，使活化淋巴细胞的生长受抑。来氟米特是RA治疗的一线用药之一，单药治疗的效果等同于MTX[9-11]。有临床试验证实，来氟米特对狼疮性肾炎有较好的疗效[12,13]，可用于不能耐受环磷酰胺(CTX)治疗的患者，商品名为“爱若华”的来氟米特已在中国获得了治疗狼疮性肾炎的新适应证。来氟米特的主要不良反应有腹泻、过敏反应、肝功能损害和骨髓抑制等。
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1.4 羟氯喹和氯喹
两药都可抑制淋巴细胞转化、中性粒细胞趋化以及吞噬细胞和浆细胞的活化，减少前列腺素(PG)合成而发挥免疫抑制、抗炎等作用[14]。两药对血管炎性皮疹、尤其对系统性红斑狼疮的面部皮疹均有较好的疗效，治疗剂量为每日2次、每次口服0.2 g；也可用作RA的联合用药[8]。两药的不良反应较少，但长期用药可出现视物盲点、视野缺损、视网膜病变、眼底“牛眼”样改变(以氯喹更多见)等[15]，故用药前和开始用药后每6～12个月应行眼底和视野检查。少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
1.5 金制剂
金制剂能抑制白细胞趋化、溶酶体酶释放和胶原合成，对滑膜病变有效，原主要用于RA治疗，但现已少用。注射金制剂的疗效较口服金制剂好[16-18]。注射金制剂有苹果酸金钠，口服片剂名为“金诺芬”，日剂量为6 mg，分2次口服或顿服，3个月后起效，适于早期或轻症患者。口服金制剂的不良反应少，在用药第1～2个月内有皮疹、瘙痒、便稀等。
, 百拇医药
1.6 青霉胺
青霉胺通过巯基作用于T细胞、NK细胞和单核细胞的受体，从而改变细胞的反应性、阻止胶原合成。青霉胺可抑制皮肤纤维化形成，主要用于早期硬皮病治疗，但也用于RA的联合治疗[19]。青霉胺治疗的起始剂量为125～250 mg/d，渐加量至500～750 mg/d(根据病情减量)。青霉胺禁用于青霉素过敏者，不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、味觉异常、肝和肾功能损害等。
1.7 硫唑嘌呤
硫唑嘌呤通过干扰嘌呤核苷酸相互转化、减少嘌呤的生物合成而抑制细胞的合成和功能[20]，主要用于多肌炎、皮肌炎的治疗，亦用于狼疮性肾炎在CTX诱导缓解后的维持治疗。硫唑嘌呤治疗的起始剂量为每日2～2.5 mg/kg，病情稳定后的维持剂量是50 mg/d，服药期间需监测血常规及肝、肾功能，主要不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应和过敏反应等。
1.8 环孢素
环孢素是新型T淋巴细胞调节剂，能抑制宿主细胞免疫和体液免疫而无明显的骨髓抑制作用[21]，多用于治疗重症及难治性的自身免疫性疾病、尤其适用于合并血小板减少的患者治疗。环孢素治疗的每日剂量为2.5～5 mg/kg、分l～2次口服，不良反应包括胃肠道反应和牙龈增生等，最突出的不良反应是血肌酐水平和血压上升，用药期间应严密监测。
1.9 CTX, 百拇医药
关键词 风湿病 传统慢作用抗风湿药 治疗 不良反应
中图分类号：R971.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)13-0011-04
风湿性疾病是一类慢性、进行性疾病，病程常绵延终生。尽管近20年来对风湿病病因的认识有重要进展，但对大多数风湿病的病因和发病机制仍未完全了解。药物、包括传统慢作用抗风湿药(slow-acting anti-rheumatic drugs, SAARD)和生物制剂治疗是风湿病治疗最基本、最主要的方法，本文就其中传统慢作用抗风湿药的品种、选择及不良反应作一概要介绍。
, http://www.100md.com SAARD起效较慢，但因具有缓解和阻止关节炎和结缔组织病进展的作用，故又被称为缓解病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)，在治疗关节炎时必须尽早应用。风湿病病种不同，选用的SAARD也不同。例如，治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)时宜选用甲氨蝶呤(MTX)[1]和(或)来氟米特[2]，治疗强直性脊柱炎则首选柳氮磺吡啶[3]。SAARD也具有对不同免疫成分的抑制作用。SAARD的不良反应除一般共有的胃肠道反应外，还各有其突出的严重不良反应。
1 常用SAARD
1.1 MTX
MTX抑制细胞内二氢叶酸还原酶、使嘌呤合成受抑，同时具有抑制白细胞趋化的作用而具抗炎作用[4]。MTX的周剂量为7.5～20 mg，以口服为主，亦可静脉或肌肉内注射，但当周剂量大于15 mg时宜采用皮下或肌肉内注射给药。MTX治疗一般4～6周起效，疗程至少半年，是目前治疗RA的首选SAARD，可减慢骨破坏的进展[5]。MTX的不良反应有肝功能损害、胃肠道反应、骨髓抑制和肺间质纤维化等，停药后多能恢复。补充小剂量的叶酸或亚叶酸可缓解或预防MTX的黏膜损伤、胃肠道反应和全血细胞减少等毒、副作用，但应于使用MTX 24 h后服用，否则会降低MTX的疗效[6]。
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1.2 柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶抑制血栓素合成酶、脂肪氧化酶和蛋白水解酶的活性，抑制白细胞的运动，抑制白介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)等促炎因子的产生[7]。柳氮磺吡啶应每日2次口服用药，由0.25～0.5 g/d开始、每周增加0.5 g直至治疗剂量2 g/d。柳氮磺吡啶的不良反应少，具体包括过敏反应、肝和肾功能损害、胃肠道反应等，对磺胺过敏者禁用。柳氮磺吡啶是外周型血清阴性脊柱关节病患者的首选用药[3]，也用作RA的联合用药[8]。
1.3 来氟米特
来氟米特为新型抗代谢免疫抑制剂，主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶活性，由此抑制嘧啶通路、干扰DNA合成，使活化淋巴细胞的生长受抑。来氟米特是RA治疗的一线用药之一，单药治疗的效果等同于MTX[9-11]。有临床试验证实，来氟米特对狼疮性肾炎有较好的疗效[12,13]，可用于不能耐受环磷酰胺(CTX)治疗的患者，商品名为“爱若华”的来氟米特已在中国获得了治疗狼疮性肾炎的新适应证。来氟米特的主要不良反应有腹泻、过敏反应、肝功能损害和骨髓抑制等。
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1.4 羟氯喹和氯喹
两药都可抑制淋巴细胞转化、中性粒细胞趋化以及吞噬细胞和浆细胞的活化，减少前列腺素(PG)合成而发挥免疫抑制、抗炎等作用[14]。两药对血管炎性皮疹、尤其对系统性红斑狼疮的面部皮疹均有较好的疗效，治疗剂量为每日2次、每次口服0.2 g；也可用作RA的联合用药[8]。两药的不良反应较少，但长期用药可出现视物盲点、视野缺损、视网膜病变、眼底“牛眼”样改变(以氯喹更多见)等[15]，故用药前和开始用药后每6～12个月应行眼底和视野检查。少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
1.5 金制剂
金制剂能抑制白细胞趋化、溶酶体酶释放和胶原合成，对滑膜病变有效，原主要用于RA治疗，但现已少用。注射金制剂的疗效较口服金制剂好[16-18]。注射金制剂有苹果酸金钠，口服片剂名为“金诺芬”，日剂量为6 mg，分2次口服或顿服，3个月后起效，适于早期或轻症患者。口服金制剂的不良反应少，在用药第1～2个月内有皮疹、瘙痒、便稀等。
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1.6 青霉胺
青霉胺通过巯基作用于T细胞、NK细胞和单核细胞的受体，从而改变细胞的反应性、阻止胶原合成。青霉胺可抑制皮肤纤维化形成，主要用于早期硬皮病治疗，但也用于RA的联合治疗[19]。青霉胺治疗的起始剂量为125～250 mg/d，渐加量至500～750 mg/d(根据病情减量)。青霉胺禁用于青霉素过敏者，不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、味觉异常、肝和肾功能损害等。
1.7 硫唑嘌呤
硫唑嘌呤通过干扰嘌呤核苷酸相互转化、减少嘌呤的生物合成而抑制细胞的合成和功能[20]，主要用于多肌炎、皮肌炎的治疗，亦用于狼疮性肾炎在CTX诱导缓解后的维持治疗。硫唑嘌呤治疗的起始剂量为每日2～2.5 mg/kg，病情稳定后的维持剂量是50 mg/d，服药期间需监测血常规及肝、肾功能，主要不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应和过敏反应等。
1.8 环孢素
环孢素是新型T淋巴细胞调节剂，能抑制宿主细胞免疫和体液免疫而无明显的骨髓抑制作用[21]，多用于治疗重症及难治性的自身免疫性疾病、尤其适用于合并血小板减少的患者治疗。环孢素治疗的每日剂量为2.5～5 mg/kg、分l～2次口服，不良反应包括胃肠道反应和牙龈增生等，最突出的不良反应是血肌酐水平和血压上升，用药期间应严密监测。
1.9 CTX, 百拇医药