经脐入路腹腔镜手术：存在问题与争议(2)
普通穿刺套管末端比较粗，置于脐部的3只普通穿刺器末端必然会互相碰撞。这种碰撞会导致术者产生烦躁，影响TUES手术的顺利进行。笔者设计了用于TUES手术的穿刺器，取消了末端膨大部分，较好的解决了穿刺器之间互相碰撞冲突的问题。为了克服器械之间的外部冲突，笔者还将普通腹腔镜器械延长了10 cm，并且开发了近把手部位弯曲的抓钳。器械延长后，容易导致器械之间碰撞的转轴与手柄距脐部较远。脐部两器械间稍微有些角度，在转轴部位距离便有所增加，可以有效避免器械转轴之间的碰撞[5,6]。
TUES器械改进的另一目标是为了克服腹腔内操作时腹腔镜与器械间“三角关系”的缺失和器械间的内部冲突。Covidien公司开发出用于TUES手术的器械，包括抓钳、分离钳和分离剪。这套器械的头端可以在0～80°间旋转，从理论上可以解决器械与镜管平行导致的“三角关系”缺失的问题。美国Novare Surgical Systems公司开发出RealHand系列可灵活转向的器械，其关节的旋转类似于人的手腕，并且有多方向的自由度，使其可以更加灵活的进行分离等操作[6]。所有上述可转向器械均有同一个问题，即两只平行进入的器械转向操作，必然会形成右手器械操作左边，左手操作右边，由此产生思维和控制的混乱。笔者近期在腹腔镜训练箱上安装了SilsPort，并在其两侧放置传感器，建立TUES操作评估平台，用可转向器械左右手交叉进行标准操作。结果表明，交叉操作组比直器械平行操作平均载荷明显增加，耗时显著延长，说明双手交叉操作并非理想的TUES操作模式。可转向器械存在的另一问题是转向关节距离器械头端较远，实际上这种器械在术野三维空间中的操作并非想象中那么简单，在腹腔有限的空间中并不能灵活的操作。机器人器械转向关节距离头端很近，有利于灵活的转向和操作。设计类似于机器人手术用的可转向器械应该是TUES器械发展的方向。
, 百拇医药
一组用达芬奇手术机器人行TUES泌尿外科手术的临床资料表明，由于机器人器械可以灵活的多向转动，能够改善TUES手术中器械之间的相互碰撞，以及存在的“三角关系”缺失问题。但是由于达芬奇机械臂以非常近的距离平行置入腹腔，也会导致互相冲突，操作困难，手术时间明显延长[7]。Haber[8]等尝试在达芬奇机器人TUES手术中应用可转向器械完成16例动物肾脏手术。发现机器人器械活动空间增大，腹腔中相互碰撞明显减少。然而，目前的达芬奇手术机器人系统体积庞大、造价昂贵、操控不方便，广泛推广还有困难，且尚难以解决TUES存在的技术难题。解决TUES手术时的内部器械冲突，仍然面临诸多困难。
目前用于TUES手术时器械进入腹腔的主要“port”有3种：SilsPort、TriPort和经脐置入多个穿刺套管(multiple port)。笔者对3种方法进行了生物力学评估，并用万能材料试验机使分别置入3种port中的器械进行同等距离的匀速运动，发现TriPort需要用的力最大，multi-port需要用的力最小。将器械垂直置入3种不同Port过程中的力学测定表明，Multi-port所用力最小，表明后者相对比较灵活。将应变片固定于器械转轴下方，测定置入不同port中完成标准操作所需应变力。结果表明，3种方法无显著差异。用3种port在实验箱中完成标准操作，结果表明用multi-port完成标准操作所需时间最短。以上实验表明，用multiple port进行TUES操作相对最为灵活。
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3 问题与争议
TUES带来了更好的腹壁美容效果，同时也增加了手术难度。有作者认为这一技术存在器械与人员互相干扰、操作难度增加、手术时间延长等问题，只是一种新的“儿童玩具”。是否真正有利于患者，需要前瞻性随机对照研究[9]。Gagner在为《中国微创外科杂志》撰写的社论中指出，我们所做手术的患者，多数是中老年人，不需要穿着泳装竞选世界小姐。因此，在腹腔内做一个很好的手术，腹壁上了留下几个很小的瘢痕，就已经很好了。没有必要冒胆管损伤的风险，去减少腹壁穿刺孔的数量[10]。Connor[11]认为在推崇一种新技术时，首先要考虑是否真正有益于患者。尚无证据表明TUES给患者带来的好处大于潜在的风险。取消3个穿刺孔未必是真正意义上的技术进步。90年代初腹腔镜胆囊切除技术大规模普及时，胆管损伤发生率明显增高。为此作者疾呼：这段历史不允许重演!
TUES是否优于传统腹腔镜手术，是否会成为未来腹部外科的发展方向？近年来不少作者按照循证医学的原则进行了前瞻性对照研究。一项150例胆囊切除病例的随机对照研究结果表明：TUES与常规胆囊切除手术时间与术后并发症发生率相似。然而，TUES组患者术后疼痛减轻、止痛剂用量明显减少，生活质量量表(QOL)明显优于常规手术组[12]。Tsimoyiannis用视觉模拟评分法比较传统腹腔镜与TUES术后患者疼痛感受。结果表明，经脐入路手术组12 h后患者疼痛明显减轻，6 h后肩痛明显减轻，24 h后所有疼痛消失，且需要的止痛剂剂量明显减少，两组恶心、呕吐发生率无明显差别。因此认为经脐入路手术后疼痛程度低于LC组[13]。笔者近期对TUES与LC进行对比研究，发现两组患者手术时间、美容满意度有显著差别，而术中出血量、住院时间、住院总费用与术后疼痛评价均无显著差别。初步研究结果表明，TUES的主要意义在于良好的美容效果。对一组受试对象调查表明，60%的患者愿意选择常规腹腔镜胆囊切除术，36%的患者选择TUES胆囊切除，3%愿意选择NOTES，无人选择开放胆囊切除手术。表明多数患者更愿意接受经过时间考验、更为成熟的技术。笔者非常赞同美国腹腔镜内镜单一部位手术评估委员会(LESSCAR)所提出的观点，即取得良好治疗效果是LESS的基本目标，其次才是美观。LESS是否真正有益于患者，需要符合循证医学原则的研究加以证实。
参考文献
[1] Zhu JF. Transumbilical endoscopic surgery: History, present situation and perspectives[J]. WJGE, 2011, 3(6): 107-109., 百拇医药(朱江帆)
TUES器械改进的另一目标是为了克服腹腔内操作时腹腔镜与器械间“三角关系”的缺失和器械间的内部冲突。Covidien公司开发出用于TUES手术的器械，包括抓钳、分离钳和分离剪。这套器械的头端可以在0～80°间旋转，从理论上可以解决器械与镜管平行导致的“三角关系”缺失的问题。美国Novare Surgical Systems公司开发出RealHand系列可灵活转向的器械，其关节的旋转类似于人的手腕，并且有多方向的自由度，使其可以更加灵活的进行分离等操作[6]。所有上述可转向器械均有同一个问题，即两只平行进入的器械转向操作，必然会形成右手器械操作左边，左手操作右边，由此产生思维和控制的混乱。笔者近期在腹腔镜训练箱上安装了SilsPort，并在其两侧放置传感器，建立TUES操作评估平台，用可转向器械左右手交叉进行标准操作。结果表明，交叉操作组比直器械平行操作平均载荷明显增加，耗时显著延长，说明双手交叉操作并非理想的TUES操作模式。可转向器械存在的另一问题是转向关节距离器械头端较远，实际上这种器械在术野三维空间中的操作并非想象中那么简单，在腹腔有限的空间中并不能灵活的操作。机器人器械转向关节距离头端很近，有利于灵活的转向和操作。设计类似于机器人手术用的可转向器械应该是TUES器械发展的方向。
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一组用达芬奇手术机器人行TUES泌尿外科手术的临床资料表明，由于机器人器械可以灵活的多向转动，能够改善TUES手术中器械之间的相互碰撞，以及存在的“三角关系”缺失问题。但是由于达芬奇机械臂以非常近的距离平行置入腹腔，也会导致互相冲突，操作困难，手术时间明显延长[7]。Haber[8]等尝试在达芬奇机器人TUES手术中应用可转向器械完成16例动物肾脏手术。发现机器人器械活动空间增大，腹腔中相互碰撞明显减少。然而，目前的达芬奇手术机器人系统体积庞大、造价昂贵、操控不方便，广泛推广还有困难，且尚难以解决TUES存在的技术难题。解决TUES手术时的内部器械冲突，仍然面临诸多困难。
目前用于TUES手术时器械进入腹腔的主要“port”有3种：SilsPort、TriPort和经脐置入多个穿刺套管(multiple port)。笔者对3种方法进行了生物力学评估，并用万能材料试验机使分别置入3种port中的器械进行同等距离的匀速运动，发现TriPort需要用的力最大，multi-port需要用的力最小。将器械垂直置入3种不同Port过程中的力学测定表明，Multi-port所用力最小，表明后者相对比较灵活。将应变片固定于器械转轴下方，测定置入不同port中完成标准操作所需应变力。结果表明，3种方法无显著差异。用3种port在实验箱中完成标准操作，结果表明用multi-port完成标准操作所需时间最短。以上实验表明，用multiple port进行TUES操作相对最为灵活。
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3 问题与争议
TUES带来了更好的腹壁美容效果，同时也增加了手术难度。有作者认为这一技术存在器械与人员互相干扰、操作难度增加、手术时间延长等问题，只是一种新的“儿童玩具”。是否真正有利于患者，需要前瞻性随机对照研究[9]。Gagner在为《中国微创外科杂志》撰写的社论中指出，我们所做手术的患者，多数是中老年人，不需要穿着泳装竞选世界小姐。因此，在腹腔内做一个很好的手术，腹壁上了留下几个很小的瘢痕，就已经很好了。没有必要冒胆管损伤的风险，去减少腹壁穿刺孔的数量[10]。Connor[11]认为在推崇一种新技术时，首先要考虑是否真正有益于患者。尚无证据表明TUES给患者带来的好处大于潜在的风险。取消3个穿刺孔未必是真正意义上的技术进步。90年代初腹腔镜胆囊切除技术大规模普及时，胆管损伤发生率明显增高。为此作者疾呼：这段历史不允许重演!
TUES是否优于传统腹腔镜手术，是否会成为未来腹部外科的发展方向？近年来不少作者按照循证医学的原则进行了前瞻性对照研究。一项150例胆囊切除病例的随机对照研究结果表明：TUES与常规胆囊切除手术时间与术后并发症发生率相似。然而，TUES组患者术后疼痛减轻、止痛剂用量明显减少，生活质量量表(QOL)明显优于常规手术组[12]。Tsimoyiannis用视觉模拟评分法比较传统腹腔镜与TUES术后患者疼痛感受。结果表明，经脐入路手术组12 h后患者疼痛明显减轻，6 h后肩痛明显减轻，24 h后所有疼痛消失，且需要的止痛剂剂量明显减少，两组恶心、呕吐发生率无明显差别。因此认为经脐入路手术后疼痛程度低于LC组[13]。笔者近期对TUES与LC进行对比研究，发现两组患者手术时间、美容满意度有显著差别，而术中出血量、住院时间、住院总费用与术后疼痛评价均无显著差别。初步研究结果表明，TUES的主要意义在于良好的美容效果。对一组受试对象调查表明，60%的患者愿意选择常规腹腔镜胆囊切除术，36%的患者选择TUES胆囊切除，3%愿意选择NOTES，无人选择开放胆囊切除手术。表明多数患者更愿意接受经过时间考验、更为成熟的技术。笔者非常赞同美国腹腔镜内镜单一部位手术评估委员会(LESSCAR)所提出的观点，即取得良好治疗效果是LESS的基本目标，其次才是美观。LESS是否真正有益于患者，需要符合循证医学原则的研究加以证实。
参考文献
[1] Zhu JF. Transumbilical endoscopic surgery: History, present situation and perspectives[J]. WJGE, 2011, 3(6): 107-109., 百拇医药(朱江帆)