儿童特发性血小板减少性紫癜病因及治疗进展(2)
2.1.3 丙种球蛋白的注射
大剂量静注丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)可以通过封闭受体避免血小板被吞噬细胞破坏，并可抑制免疫反应，使血小板抗体减少，剂量为每次1 gm/kg，每天1次，用1～2天，95.0%的患者注射后有效，1天内血小板数可回升，维持数天至数周，副作用少见，偶有头痛、呕吐等无菌性脑膜炎[11]。
2.1.4 血小板输注
血小板输注并不能提高血小板的计数，因输注的血小板同自身血小板一样被迅速破坏，应尽量避免。然而，如患者有严重出血，输注血小板即使不能提高血小板计数，对患者也是有利的。在应用IVIG和静注糖皮质激素后输注血小板是有裨益的[1]。
2.2 慢性期
2.2.1 IVIG
, 百拇医药
IVIG减少单核—巨噬细胞对血小板的吞噬，网状内皮系统的巨噬细胞通过Fcr受体(FcrR)吞噬致敏血小板。阻断活化型FcrR或上调抑制型FcrR均可有效减少血小板的破坏，用量同急性期[12]。
2.2.2 抗Rh-D抗体
抗Rh—D免疫球蛋白可封闭网状内皮细胞的Fc受体，从而干扰血小板的破坏，起效较IVIG治疗稍慢，但持续时间长，适用于Rh-D(+)的难治病例，对多数患者有效。因CITP患儿有部分可自行缓解，在起病1年内使用Rh-D免疫球蛋白有可能避免脾切除。副反应包括一过性的发热、头疼以及轻度溶血和combs反应阳性[11]。
2.2.3 免疫抑制剂的应用
激素治疗无效者或脾切除后又复发者可使用：①长春新碱1.5～2 mg/m2(最大剂量不超过2 mg/次)进行静脉注射，每周1次，连用4～6周为1个疗程。②环磷酰胺2 mg/(kg·d)口服或300～600 mg/m2静脉注射，每周1次，多在2～6周即有效，如8周无效可停药，有效者可继用4～6周。③硫唑嘌呤2～2.5 mg/(kg·d)，一般1个月后方可显效[1]。我国学者观察30例难治性ITP后认为，硫唑嘌呤有效率为80.0%[14]。
, 百拇医药
2.2.4 D20单克隆抗体(Yituximab，美罗华)
本品可清除B淋巴细胞以减少血小板抗体产生，可用于难治性ITP，约一半人有效，用量为375 mg/m2。每周1次共使用4次[11]。近年来不断有研究者尝试使用小剂量美罗华治疗CITP，并取得成功。意大利Zaja等的研究具有代表性，以小剂量(100 mg，每周1次，连续4周)治疗28例成人ITP，总有效率(血小板>50×109/L)和临床缓解率(血小板>100×109/L)分别为75.0%和43.0%，中位起效时间和中位临床缓解的时间分别为31 d和44 d，提示小剂量美罗华治疗CITP具有与标准剂量治疗相似的疗效[15]。
2.2.5 环孢素
一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂，通过与细胞内免疫嗜素亲环蛋白结合，抑制辅助性T细胞活化及对白细胞介素的反应性，主要用于预防移植术后的移植物抗宿主反应或治疗多种自身免疫病。用法为5～6 mg/(kg·d)，一般与糖皮质激素合用，如用2周无效可增加剂量至10 mg/(kg·d)，如使用4周仍无效，则停药，如治疗有效时，环孢素也逐渐减量，全疗程要3～6个月[16]。
, 百拇医药
2.2.6 促进巨核细胞增殖及发育成熟
血小板生成刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，剂量300 u/(kg·d)，连用14 d。此药对白细胞和红细胞无明显作用，对难治性ITP的疗效尚有待研究[17]。
2.2.7 细胞保护剂
氨磷汀为正常细胞保护剂，主要用于各种癌症的辅助治疗。目前用于治疗难治性ITP，用量为200～300 mg/m2，连续5 d为1个周期，每2个周期之间停药2 d，连续4周期为1个疗程。范辉等对17例ITP患者进行治疗，有效率为100.0%，有关不良反应为低血压、恶心、呕吐、嗜睡和打喷嚏[18]。
2.2.8 联合免疫抑制剂
, 百拇医药 联合免疫抑制剂治疗见效快，可克服单一用药剂量过大易出现严重不良反应的问题。有学者用硫唑嘌呤+泼尼松+左旋咪唑(IPL方案)联合治疗16例难治性ITP患儿，结果显示IPL方案治疗总有效率为100.0%，其中显效率为68.7%，仅3例复发。因此IPL方案是治疗小儿难治性ITP的有效方法之一[19]。
2.2.9 抗幽门螺杆菌治疗
Neefjes等[20]前瞻性观察了47例儿童CITP患者，其中3例确诊为幽门螺杆菌感染，经抗幽门螺杆菌治疗3个月后，2例部分缓解，1例完全缓解。李慧等[21]报道对HP-cagA蛋白抗体阳性的CITP，采用糖皮质激素联合根除HP治疗，其有效率为76.9%；而对照组单用糖皮质激素治疗，有效率为30.8%。Ferrara等[22]报道了31例儿童CITP，其中4例幽门螺杆菌感染，抗幽门螺杆菌治疗对CITP均无帮助，提示治疗无效。因此对CITP患儿是否进行抗幽门螺杆菌治疗，尚无统一意见。
, 百拇医药
2.2.10 脾切除
脾切除指征 ①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。②病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。③病程>8年，血小板持续<30×109/L，有活动出血，年龄>10岁，药物治疗无效。国外有学者对33例脾切除的难治性ITP患儿分析结果显示85.0%的患儿血小板完全或部分有效，而15.0%的患儿无效。另外有3.0%的患儿得了严重败血症，虽然如此，脾切除术仍可作为CITP患者的最后治疗方案[23]。
3 预后
急性ITP患者大都预后良好，尤其是儿童ITP，而CITP治疗较为困难。国内有学者认为骨髓巨核细胞数与ITP预后密切相关，其可以作为早期判断小儿ITP预后的有效指标。乔丽泮等的[24]研究表明，治疗前骨髓巨核细胞数增高者，提示急性ITP患儿发生CITP的危险性高，预后不良。任殿钦等的[9]研究结果显示初诊时巨核细胞数越多，急性ITP患儿预后越好。黄晓红[23]的研究表明ITP患儿对IVIA治疗反应差是预后不良的主要指标。与预后有关的因素可能包括年龄、性别、发病年龄、骨髓巨核细胞数、治疗方案、病程、治疗血小板止升或恢复时间。, 百拇医药(黄秀)
大剂量静注丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)可以通过封闭受体避免血小板被吞噬细胞破坏，并可抑制免疫反应，使血小板抗体减少，剂量为每次1 gm/kg，每天1次，用1～2天，95.0%的患者注射后有效，1天内血小板数可回升，维持数天至数周，副作用少见，偶有头痛、呕吐等无菌性脑膜炎[11]。
2.1.4 血小板输注
血小板输注并不能提高血小板的计数，因输注的血小板同自身血小板一样被迅速破坏，应尽量避免。然而，如患者有严重出血，输注血小板即使不能提高血小板计数，对患者也是有利的。在应用IVIG和静注糖皮质激素后输注血小板是有裨益的[1]。
2.2 慢性期
2.2.1 IVIG
, 百拇医药
IVIG减少单核—巨噬细胞对血小板的吞噬，网状内皮系统的巨噬细胞通过Fcr受体(FcrR)吞噬致敏血小板。阻断活化型FcrR或上调抑制型FcrR均可有效减少血小板的破坏，用量同急性期[12]。
2.2.2 抗Rh-D抗体
抗Rh—D免疫球蛋白可封闭网状内皮细胞的Fc受体，从而干扰血小板的破坏，起效较IVIG治疗稍慢，但持续时间长，适用于Rh-D(+)的难治病例，对多数患者有效。因CITP患儿有部分可自行缓解，在起病1年内使用Rh-D免疫球蛋白有可能避免脾切除。副反应包括一过性的发热、头疼以及轻度溶血和combs反应阳性[11]。
2.2.3 免疫抑制剂的应用
激素治疗无效者或脾切除后又复发者可使用：①长春新碱1.5～2 mg/m2(最大剂量不超过2 mg/次)进行静脉注射，每周1次，连用4～6周为1个疗程。②环磷酰胺2 mg/(kg·d)口服或300～600 mg/m2静脉注射，每周1次，多在2～6周即有效，如8周无效可停药，有效者可继用4～6周。③硫唑嘌呤2～2.5 mg/(kg·d)，一般1个月后方可显效[1]。我国学者观察30例难治性ITP后认为，硫唑嘌呤有效率为80.0%[14]。
, 百拇医药
2.2.4 D20单克隆抗体(Yituximab，美罗华)
本品可清除B淋巴细胞以减少血小板抗体产生，可用于难治性ITP，约一半人有效，用量为375 mg/m2。每周1次共使用4次[11]。近年来不断有研究者尝试使用小剂量美罗华治疗CITP，并取得成功。意大利Zaja等的研究具有代表性，以小剂量(100 mg，每周1次，连续4周)治疗28例成人ITP，总有效率(血小板>50×109/L)和临床缓解率(血小板>100×109/L)分别为75.0%和43.0%，中位起效时间和中位临床缓解的时间分别为31 d和44 d，提示小剂量美罗华治疗CITP具有与标准剂量治疗相似的疗效[15]。
2.2.5 环孢素
一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂，通过与细胞内免疫嗜素亲环蛋白结合，抑制辅助性T细胞活化及对白细胞介素的反应性，主要用于预防移植术后的移植物抗宿主反应或治疗多种自身免疫病。用法为5～6 mg/(kg·d)，一般与糖皮质激素合用，如用2周无效可增加剂量至10 mg/(kg·d)，如使用4周仍无效，则停药，如治疗有效时，环孢素也逐渐减量，全疗程要3～6个月[16]。
, 百拇医药
2.2.6 促进巨核细胞增殖及发育成熟
血小板生成刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，剂量300 u/(kg·d)，连用14 d。此药对白细胞和红细胞无明显作用，对难治性ITP的疗效尚有待研究[17]。
2.2.7 细胞保护剂
氨磷汀为正常细胞保护剂，主要用于各种癌症的辅助治疗。目前用于治疗难治性ITP，用量为200～300 mg/m2，连续5 d为1个周期，每2个周期之间停药2 d，连续4周期为1个疗程。范辉等对17例ITP患者进行治疗，有效率为100.0%，有关不良反应为低血压、恶心、呕吐、嗜睡和打喷嚏[18]。
2.2.8 联合免疫抑制剂
, 百拇医药 联合免疫抑制剂治疗见效快，可克服单一用药剂量过大易出现严重不良反应的问题。有学者用硫唑嘌呤+泼尼松+左旋咪唑(IPL方案)联合治疗16例难治性ITP患儿，结果显示IPL方案治疗总有效率为100.0%，其中显效率为68.7%，仅3例复发。因此IPL方案是治疗小儿难治性ITP的有效方法之一[19]。
2.2.9 抗幽门螺杆菌治疗
Neefjes等[20]前瞻性观察了47例儿童CITP患者，其中3例确诊为幽门螺杆菌感染，经抗幽门螺杆菌治疗3个月后，2例部分缓解，1例完全缓解。李慧等[21]报道对HP-cagA蛋白抗体阳性的CITP，采用糖皮质激素联合根除HP治疗，其有效率为76.9%；而对照组单用糖皮质激素治疗，有效率为30.8%。Ferrara等[22]报道了31例儿童CITP，其中4例幽门螺杆菌感染，抗幽门螺杆菌治疗对CITP均无帮助，提示治疗无效。因此对CITP患儿是否进行抗幽门螺杆菌治疗，尚无统一意见。
, 百拇医药
2.2.10 脾切除
脾切除指征 ①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。②病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。③病程>8年，血小板持续<30×109/L，有活动出血，年龄>10岁，药物治疗无效。国外有学者对33例脾切除的难治性ITP患儿分析结果显示85.0%的患儿血小板完全或部分有效，而15.0%的患儿无效。另外有3.0%的患儿得了严重败血症，虽然如此，脾切除术仍可作为CITP患者的最后治疗方案[23]。
3 预后
急性ITP患者大都预后良好，尤其是儿童ITP，而CITP治疗较为困难。国内有学者认为骨髓巨核细胞数与ITP预后密切相关，其可以作为早期判断小儿ITP预后的有效指标。乔丽泮等的[24]研究表明，治疗前骨髓巨核细胞数增高者，提示急性ITP患儿发生CITP的危险性高，预后不良。任殿钦等的[9]研究结果显示初诊时巨核细胞数越多，急性ITP患儿预后越好。黄晓红[23]的研究表明ITP患儿对IVIA治疗反应差是预后不良的主要指标。与预后有关的因素可能包括年龄、性别、发病年龄、骨髓巨核细胞数、治疗方案、病程、治疗血小板止升或恢复时间。, 百拇医药(黄秀)