HIV感染者胆囊切除围手术期处理(2)
3.3 血友病艾滋病胆囊切除的围手术期处理
血友病患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题[10-14]。血友病一般分为3型(甲、乙、丙，或A、B、C)，由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不补充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的伤口出血不止而危及生命，补充凝血因子后可以基本达到正常的凝血功能。术前、术后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，输入每公斤体重1单位的凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期为8～12 h。成人术前1 h提高到80.0﹪左右约需要2 400 单位。我们对5例艾滋病血友病患者行胆囊切除术，在手术前一日分2次应用凝血Ⅷ因子共4 000 u，术后每天应用凝血Ⅷ因子6 000 u，体内Ⅷ因子浓度维持在80.0%以上。但是对于合并肝硬化患者，仅补充凝血Ⅷ因子不能纠正凝血功能的障碍，还要补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。我们在对1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎、脓毒症急诊手术患者切除胆囊后创面出血，用常规方法缝合结扎胆囊止血无效，采用5条纱布垫填塞压迫创面控制出血，术中静脉输注Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后继续每天静脉输注Ⅷ因子6 000 u连用5 d，手术创面渗血及腹腔引流停止，然后拔出纱布垫，术后伤口愈合良好。一般手术3 d后Ⅷ因子可逐渐减量，改为每次1 200 u，2 次/d，体内Ⅷ因子浓度大约维持在50.0%左右，维持到术后7 d。如果手术切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者胆囊切除术前、术中、术后凝血因子的替代治疗是保障手术成功的关键。
, 百拇医药
3.4 预后
由于ART的临床应用，HIV感染者可以长时期处于比较稳定的生理状况，而凝血Ⅷ因子的应用大大增加了血友病患者手术的安全性。本组资料报道的20例HIV感染合并胆石病的患者，包括血友病合并胆石病患者的全面检查、认真做好手术风险评估、合理的围手术期治疗、包括一般的保肝治疗、应用抗生素控制感染、围手术期持续应用ART、术中仔细止血，大多数患者能够耐受外科手术，切口愈合良好，无手术后死亡。对HIV感染者合并外科疾患进行治疗，外科医师需要掌握感染内科、血液科、药理学等多学科知识，合理的抗感染治疗才能有效减少HIV感染者胆石病的手术并发症，降低病死率。
参考文献
[1] Greenberg JA， Lennox JL， Martin GS. Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy[J]. J Crit Care， 2012， 27(1)： 51-57.
, 百拇医药
[2] Russell JA. Management of sepsis[J]. N Engl J Med， 2006 ， 355(16)： 1699-1713.
[3] Dellinger RP， Levy MM， Carlet JM， et al. Surviving sepsis campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008[J]. Crit Care Med， 2008， 36(4)： 1394-1396.
[4] Broder S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic[J]. Antiviral Res， 2010， 85(1)： 1-18..
, http://www.100md.com
[5] Deneve JL， Shantha JG， Page AJ， et al. CD4 count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J]. Am J Surg， 2010 ， 200(6)： 694-699， discussion 9-700.
[6] Karpelowsky JS， Zar HJ， van Bogerijen G， et al. Predictors of postoperative complications in HIV-infected children undergoing surgery[J]. J Pediatr Surg， 2011， 46(4)： 674-678.
[7] Xia XJ， Liu BC， Su JS， et al. Preoperative CD4 count or CD4/CD8 ratio as a useful indicator for postoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J]. J Surg Res， 2012， 174(1)： e25-30.
[8] Gasnault J， Costagliola D， Hendel-Chavez H， et al. Improved survival of HIV-1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy receiving early 5-drug combination antiretroviral therapy[J]. PLoS One， 2011， 6(6)： e20967. Epub 2011 Jun 30 .
, 百拇医药(刘保池 张磊 苏锦松)
血友病患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题[10-14]。血友病一般分为3型(甲、乙、丙，或A、B、C)，由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不补充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的伤口出血不止而危及生命，补充凝血因子后可以基本达到正常的凝血功能。术前、术后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，输入每公斤体重1单位的凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期为8～12 h。成人术前1 h提高到80.0﹪左右约需要2 400 单位。我们对5例艾滋病血友病患者行胆囊切除术，在手术前一日分2次应用凝血Ⅷ因子共4 000 u，术后每天应用凝血Ⅷ因子6 000 u，体内Ⅷ因子浓度维持在80.0%以上。但是对于合并肝硬化患者，仅补充凝血Ⅷ因子不能纠正凝血功能的障碍，还要补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，紧急情况下对弥漫的手术创面渗血，采用损伤控制外科技术，用纱布垫填塞压迫控制止血。我们在对1例肝硬化合并坏疽性胆囊炎、脓毒症急诊手术患者切除胆囊后创面出血，用常规方法缝合结扎胆囊止血无效，采用5条纱布垫填塞压迫创面控制出血，术中静脉输注Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后继续每天静脉输注Ⅷ因子6 000 u连用5 d，手术创面渗血及腹腔引流停止，然后拔出纱布垫，术后伤口愈合良好。一般手术3 d后Ⅷ因子可逐渐减量，改为每次1 200 u，2 次/d，体内Ⅷ因子浓度大约维持在50.0%左右，维持到术后7 d。如果手术切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者胆囊切除术前、术中、术后凝血因子的替代治疗是保障手术成功的关键。
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3.4 预后
由于ART的临床应用，HIV感染者可以长时期处于比较稳定的生理状况，而凝血Ⅷ因子的应用大大增加了血友病患者手术的安全性。本组资料报道的20例HIV感染合并胆石病的患者，包括血友病合并胆石病患者的全面检查、认真做好手术风险评估、合理的围手术期治疗、包括一般的保肝治疗、应用抗生素控制感染、围手术期持续应用ART、术中仔细止血，大多数患者能够耐受外科手术，切口愈合良好，无手术后死亡。对HIV感染者合并外科疾患进行治疗，外科医师需要掌握感染内科、血液科、药理学等多学科知识，合理的抗感染治疗才能有效减少HIV感染者胆石病的手术并发症，降低病死率。
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[8] Gasnault J， Costagliola D， Hendel-Chavez H， et al. Improved survival of HIV-1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy receiving early 5-drug combination antiretroviral therapy[J]. PLoS One， 2011， 6(6)： e20967. Epub 2011 Jun 30 .
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