日本医院营养支持小组制度及对我国临床营养工作的启示(2)
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参见附件。
NST的业务流程(图2)为：入院患者先由护理部门进行营养筛查、营养师进行营养评价，其中判定为高风险的患者可作为NST的服务对象进行干预(一次介入)；如在入院后再次评价时见有营养问题也需要NST介入(二次介入)。筛查、评价和营养干预的内容都必须记录。
该医疗中心从2001年开始开展NST业务，并经历了2006年营养管理诊疗费用实施到2010年NST诊疗费用实施的发展过程。10余年间，其NST业务不断得到规范。对工作结果的统计表明，自2006年至2009年，出院患者的营养高风险率和无法评价率分别从10.3%和14.5%降至5.7%和0.8%、良好率由51.3%升至89.8%；同时，接受NST诊疗患者的住院天数也明显缩短。由于需要定期评估患者的营养状况，营养师的业务总量有所增加。但在实施过程中，患者的营养不足和营养不良问题确有明显改善。
从经营角度看，从2006年开始实施NST制度以来，该院营养师的平均业务额也有明显增加，由2006年平均每人约320万日元增至2009年平均每人约404万日元。通过在院内开展NST活动，患者的营养状况得到改善、满意度上升。医师和护士的业务质量也得到改善。医务人员、尤其是主治医师都希望能够继续开展 NST活动。
3.2 日本近森医院急救中心
NST干预的主要对象有一部分为营养风险高的患者，如癌症、脑血管障碍患者等。因此，NST业务在以急、重症患者救治为主的医院也得到广泛开展[6]。日本近森医院急救中心开展NST业务取得了实绩。在实施NST制度的同时，诊断群分类支付制度(diagnosis procedure combination， DPC)也被引入医疗体系。目前有近20%的日本医院采纳这一分类支付制度。DPC的主要作用是预防营养不良而产生的感染，从而缩减患者的住院天数以及减少无效药剂和材料的使用。DPC与NST业务相结合，适应目前高龄社会、慢性病高发和早期预防合并症发生的需要，构筑了由高度专业化的营养师为核心的预防型NST制度。开展NST业务的效果首先体现在患者数量上的变化(图3和图4)，接受NST诊疗的患者数由每年1 000人左右增加至到3 000多人。通过开展NST业务，对ICU和CCU中的机械通气和意识障碍等重症患者尽可能地进行肠内营养支持，给予充足的能量、蛋白质和水分等，防止患者的肠绒毛萎缩并尽量保持其生理营养状态。NST的干预不仅可改善患者的营养状态，还能大幅度降低其所需输液量。普通病房在营养管理和NST业务记入诊疗费用后的治疗性饮食数量也大幅增加，减少了不必要的肠外、肠内营养支持[6]。
4 对我国临床营养工作的启示
日本从立法上将NST业务纳入诊疗报酬制度，为开展NST活动提供了法规和经济保障。目前国内的相关法律和费用规范相对欠缺，应通过专业学会、医药界的人大代表和政协委员等向卫生行政管理部门积极反映，为开展NST活动逐渐创造规范化的、法制化的条件。
实际工作中，在美国、日本等发达国家，医师担负了主要的医疗工作及其压力。开展NST业务的目的之一就是通过医师主持、营养师和其他医务工作人员参与而达到分担医师工作量、提高医疗质量和减轻医疗费用的目的。国内医师现也开始重视营养支持在临床治疗中的作用，但往往缺乏团队支持。建议医师合理地分配资源，在保持自己主导地位的基础上，通过联合门诊、会诊等形式与营养师开展合作与互动，在医疗团队的支持下改善治疗中的消极因素，从而达到优化临床治疗方案、提高护理质量的目的。营养师也可以通过院内医疗信息网络加强与医师的互动。若能建立医师与营养师之间的双向互动，就可更快地实现在我国大型医疗机构中开展NST业务。
参考文献
[1] 柴巍中， 赵尔萍. 国外营养教育和营养师发展概况[J]. 中国食物与营养， 2004， (12)： 11-13.
[2] 蔡骏， 宣正荣， 蔡威. 营养支持小组建立的意义[J]. 肠外与肠内营养， 2001， 8(2)： 106-107.
[3] 伊藤彰博. 新しい栄養サポートチーム加算の意義[J]. 臨床栄養 ......
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