日本医院营养支持小组制度及对我国临床营养工作的启示(1)
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摘 要 日本与我国同属亚洲国家，饮食习惯相近。日本营养立法较早，大型医院广泛采纳团队化的营养支持模式。本文简要介绍日本的营养支持小组诊疗报酬制度及其医疗效果和经济效益，希望对我国临床营养工作的开展有所启示。
关键词 营养支持小组 报酬制度 效益分析
中图分类号：R199； R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2013)05-0014-04
随着我国经济发展，食品供应丰富，人民的生活水平日益提高，但以高血压、高血糖和高血脂为代表的“三高”代谢综合征及其高血压病、糖尿病和脑血管意外等疾病也呈现出高发趋势。慢性病的高发不仅会对人们的身体健康产生负面影响，而且会给医疗保障体系带来巨大的负担。营养管理是解决以上问题的方法之一。但我国在营养制度和临床营养支持实践方面与发达国家相比还有一定差距，有关营养教育和营养立法的工作相对滞后，还存在许多亟需解决的问题。
1 国外发达国家的营养制度现状
1957年，联合国粮农组织和世界卫生组织就公布了营养士的职业定义。许多国家不仅有营养立法，而且建立了营养士教育和资格认证制度。例如，美国、英国、法国、荷兰和日本等国要求营养士通过专业考试，有严格的营养师(士)认证制度。同时，美、日、欧等国的营养师(士)及其相关立法也很健全。
日本作为一个亚洲国家，其国民的平均寿命在世界各国中最长，可以称之为长寿国家。日本属发达国家，食品供应非常丰富，食品产业也比我国发达。虽然受到西方快餐文化和饮食习惯的严重冲击，但日本国民在总体上对不良生活习惯的控制仍较好，原因在于日本的公共营养教育及其管理做得比较细致，主要表现在国家重视国民食物营养战略制定、有关营养的法律完善、有健全的营养士制度和对公众的营养知识的宣传措施切实可行等[1]。
在临床方面，随着临床营养支持作为一种有效的治疗手段在临床各科得到广泛应用，营养支持在临床治疗中的重要性也越来越受到医护工作者的关注，并逐渐发展成为一门综合性、交叉性强的学科。1980年起，欧美发达国家为了充分利用医疗资源、提高医疗质量，团队医疗模式的营养支持小组(nutritional support team， NST)制度开始被用于临床营养支持管理。至1983年，全美已有521家医院成立了NST。中国的临床营养支持起步并不晚，南京、北京和上海等地在20世纪70年代初即已开展临床营养支持并取得了一定成绩。但经过30多年的发展，国外营养支持学科已形成了一整套营养师制度和完善的法律、法规，而我国由于缺乏营养立法和NST制度的支持，大型医疗机构在临床营养支持领域显得比较落后且存在很多问题[2]。
2 日本NST制度的发展过程
2001年起，日本静脉营养学会开始推广NST制度，NST制度遂在日本迅速普及，采用的医院很多都作了NST制度有效性的报道。2005年，NST制度被正式列为日本医疗机构的评价项目。2006年，日本诊疗费用制度修改，新增了营养管理费用项目。2010年，NST业务也作为实施费用被纳入营养管理费用中。全日本在2001年时实施NST制度的医院仅有12家，至2010年已达1 578家(图1)。随着NST制度的推进，申请开展NST业务的医疗机构不断增多。营养指导的结果即实际效果的体现也被纳入诊疗费的支付观察项目。通过临床实际效果的验证保证营养支持的有效性，同时推动NST中各个职种人员不断学习和完善营养支持的技能。据2011年2月日本静脉与肠内营养学会和日本营养疗法推进协会统计，日本已有超过1 600家的大型医院开展NST活动，占日本8 000家大型医院的20%以上。
截至2012年，通过NST诊疗费用的修订和营养管理实施费用的推行，日本97%的医疗机构开展了营养管理，对所有入院患者均实施基本的营养评估，同时通过NST活动提供必要的营养支持。作为世界上第一个将营养支持业务完全纳入医疗保险费用体系的国家，日本已建立了综合的营养管理体系[3]。
从日本对NST诊疗费的规定看，为了保证医疗质量，该团队必须由固定的医师、护士、营养师和药剂师组成，他们在NST中担负各自的工作职责(表1)。实习人员必须在完成营养支持相关学业且毕业后才能参与NST的工作。这些规定保证了营养支持有实际效果而避免流于形式。在具体实施中，NST必须每周进行1次由全体组员参加的会诊；诊疗对象不仅包括急性期疾病如重症监护病房 (intensive care unit， ICU)、冠心病监护病房(coronary heart disease care unit， CCU)等中的患者，还包括慢性期疾病患者的治疗和护理以及居家患者的医疗支持。
根据诊疗费用规定，1个患者一周1次的NST诊疗费用为2 000日元。假设患者数为30人∕d且每人每周都接受1次NST诊疗，则以每周5个工作日计，一周就有150人次接受NST的管理，周业务额为30万日元；每年按52周计算，可合计对7 600人次进行NST诊疗，年业务额达1 560万日元。该收入可以投入到营养管理体制的建设中[4]。
日本人口呈负增长，医疗保险的投保人数不断减少。作为解决此问题的措施之一，团队化的NST诊疗被纳入医疗保险体系。日本医疗界期望通过适当的营养管理构建起新型的医疗保障模式。日本2010年的死亡人数为120万人，推测20～30年后每年死亡人数为170万人，但其医疗机构却以每10年1 000家的速度减少。通过开展NST业务，日本也期望对医疗资源的不足起到缓和作用。
3 日本开展NST业务实例
下面通过日本两家实施NST制度的医院的统计结果说明开展NST业务的实际医疗效果和经济效益 ......
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