37例老年脑卒中认知功能障碍康复治疗研究(2)
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研究组治疗后定向、记忆、注意力、计算力、回忆和语言能力各认知项目分均有提高，P均<0.05，差异显著；与对照组比较在定向、注意力、计算力和回忆能力提高明显，P均<0.05，而记忆、语言能力与对照组比较无统计学意义(表3)。
研究组与对照组治疗前后Barthel指数比较差异显著，P<0.001，提示研究组生活活动能力改善。而对照组治疗后Barthel指数亦有提高，但P>0.05，无统计学意义(表4)。
3 讨论
脑卒中具有极高致残率，大约2/3的患者留有不同程度的后遗症，其中包括认知功能障碍。文献报道，脑卒中后有50%～75%的患者会出现认知功能障碍，而且其发生认知功能障碍的风险至少是未卒中者的6～9倍，尤其在卒中后的12个月内，发生认知功能障碍的风险更大，且可能持续到数年之后[3]，严重影响了患者的生活质量。脑卒中后有效的康复治疗最终能使47%～76%的患者生活自理能力达到部分或完全的独立[4]。
脑卒中后认知功能障碍的表现形式多种多样，常见的包括：定向障碍、记忆障碍、注意和计算障碍、回忆障碍、语言障碍等，患者可出现上述一种或多种的症状。本研究采用适合高龄老年脑卒中患者的认知康复措施，治疗后老年脑卒患者MMSE分值提高，P<0.001，较对照组差异显著；对照组治疗后患者MMSE分值虽有提高，但无统计学意义，考虑与脑卒中后部分认知功能自然恢复可能有关[5]。研究组在治疗后定向力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力等各认知项目均有明显提高，P均<0.05，与对照组比较，定向、注意力和计算力、回忆能力提高明显，P均<0.05，而记忆、语言能力比较无统计学意义，考虑与治疗时间相对较短、样本量小和评定方法单一可能有关。
以上研究结果说明，老年脑卒中认知康复治疗，能较好地改善患者认知功能。原因可能与下列因素有关：①中枢神经系统具有可塑性，新近研究发现脑卒中后纹状体周围存在神经发生(neurogensis)，仍能不断地产生新的神经元[6]。认知康复治疗在促进大脑病灶周围和对侧的神经功能重组方面有非常重要的作用，通过练习与认知相关的作业，重复多感觉刺激，促进功能性神经通路的形成，巩固新建突触或新启用突触的效率[7]。本研究针对高龄老年脑卒中认知损害的特点，对定向力、记忆力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力等各认知项目进行反复的训练，促进了功能重组。②认知康复治疗采用丰富环境的刺激，可通过增加大脑皮层的传入信息，引起神经解剖和神经生化学方面的深刻变化，使脑皮质增厚，树突分支增加，大量的轴突和细胞体产生，神经元的体积和密度增加[8]。
本研究显示，认知康复治疗有利于患者日常生活能力的改善。如表4所示， 两组治疗前后Barthel指数比较，治疗前后研究组Barthel指数从(55.79±17.261)(中度功能障碍，生活需要帮助)上升至(68.16±16.177)(生活基本自理)，较对照组差异非常显著，P<0.001，说明认知康复治疗可促进老年脑卒中患者日常生活能力的恢复，与国内报道一致[9]。我们采用模拟日常生活和社会活动的训练方法，既训练患者的认知功能，又提高了ADL能力；有记忆障碍的老年患者需要更多的学习记忆时间，治疗师要耐心，给予的一次信息量不能太多，否则会影响学习效率。因此，进行针对定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力的认知康复治疗，促进了患者ADL的恢复。提示针对性的认知康复，亦能有效地提高老年脑卒中患者的日常生活活动能力。
本组患者康复治疗前，我们制定了切合实际情况的康复措施，以提高患者参与康复训练的积极性和对疾病恢复的自信心，如在康复过程中发现目标不能达到或提前达到可随时调整；针对高龄老年患者意志力弱、主动性差、逐渐产生惰性的情况，耐心地进行正面鼓励和强化，劝导患者积极配合康复治疗，增强康复的信心，达到了坚持训练的目的。根据患者年龄、体质、疾病的不同阶段、认知功能损害特点及功能进步情况，选择适宜的训练方式。认知康复内容由易到难，由简单到复杂，量由小到大循序渐进，直至完成康复治疗。同时，教会患者家属正确的辅助训练及护理方法，以便患者在非治疗时间也能进行训练，使康复治疗在患者出院后得以在家庭中延伸性治疗。
我们认为，老年脑卒中患者早期介入认知康复治疗，可有效改善患者认知水平和日常生活能力，对提高患者生存质量和患者功能状态的良好转轨非常重要。
参考文献
[1] 戴红， 王威， 于石成， 等. 北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求[J]. 中国康复医学杂志， 2000 ， 15(6)： 344.
[2] 吴毅， 胡永善， 朱玉连， 等. 规范化三级康复治疗对脑卒中患者认知功能的影响[J]. 中国康复医学杂志， 2004， 19(11)： 815.
[3] Merino JG. Dementia after stroke： high incidence and intriguing associations[J]. Stroke， 2002， 33(9)： 2261-2262.
[4] 卓大宏. 中国康复医学[M]. 2版. 北京： 华夏出版社， 2003：773.
[5] Serrano S， Domingo J， Rodríguez-Garcia E， et al. Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke： a two-year follow-up study[J] ......
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