孕前、孕期和产后保健(2)
2.3 钙、铁剂的补充
WHO将孕妇血红蛋白<110 g/L作为贫血的诊断标准。孕妇贫血大多数以缺铁性贫血为主，我国孕妇缺铁性贫血的患病率为35%[9]，两广一带孕妇可伴有地中海贫血。由于育龄妇女每月月经排出导致的铁储备降低，孕中期70%的孕妇已耗尽了铁储存[10]。故WHO提出，孕妇应从妊娠第5个月开始补充铁剂，铁剂补充的推荐剂量为60～100 mg/d。维生素D和钙缺乏在妊娠妇女中是比较常见的，远期可能会导致妇女骨质疏松[11]。有研究表明脐静脉的钙浓度能显示母体维生素D的水平及胎盘钙的转运，而且与子代的骨矿物质有关，一直持续9年。胎儿在子宫内可以从母体获得30 g钙，胎儿从母体获得钙的80%发生在孕晚期[12]，从孕5个月起推荐钙剂补充600 mg/d。
2.4 超声检查
超声在整个孕期保健中有着举足轻重的地位。许多孕妇对超声检查抱有恐惧感，认为多做超声会对胎儿有影响，但国际上并无相关报道。超声产生的主要是热效应，B超检查时探头局部、短暂的停留不足以对胎儿构成威胁。孕期超声检查主要包括以下几种。
, 百拇医药
1)超声胎儿生长监测 孕妇通常都会做早孕超声检查，早孕期超声检查为预产期的计算提供准确的数据。美国妇产科医师学会《妊娠期超声检查指南(2008年)》建议，妊娠18～20周应对所有孕妇提供1次系统超声筛查。在实际操作过程中，会将时间再提前。一般初诊时建议进行B超检查以了解胎儿的生长情况，为唐氏筛查提供准确的双顶径数据及确定具体的孕周。对于胎儿宫内生长受限的高危孕妇，必要时每半个月监测胎儿生长发育1次，进行生物物理评分。宫颈机能不全或怀疑早产的孕妇，需加测宫颈长度及形态。中央型前置胎盘及低置胎盘经阴道超声对胎盘定位更加准确。
2)多普勒彩色血流超声 脐血流检测可以作为一种很好的产前监护方法。对于脐血流异常者需进一步作静脉导管及大脑中动脉的血流检查，必要时每周2次，甚至是隔天或每天进行监测[13]。大脑中动脉血流主要用于诊断胎儿宫内贫血，胎儿宫内贫血多见于双胎输血综合征，双胎多血质贫血序列，一胎宫内死亡，母胎输血及母儿血型不合溶血等，现在大脑中动脉血流还没有普遍运用于孕期超声检查，仅在胎儿医学研究中进行常用。对于习惯性流产、子痫前期高危孕妇、胎儿宫内生长受限者，测定子宫动脉血流有预测意义，但尚未得到普及。子宫动脉血流舒张期缺失往往会并发死胎、胎儿宫内生长受限、早发型子痫前期[14]。对于此类孕妇可予以阿司匹林预防死胎、子痫前期[15]。
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3)大畸形筛查 大畸形筛查主要是二维B超检查，针对一些胎儿致死性畸形进行大结构异常的筛查，所以对于细微结构畸形有一定局限性。大畸形筛查B超一般在孕20～24周进行，孕周太小结构显示不清，孕周太大由于脊柱声影的增强会影响图像质量。大畸形筛查B超需要对孕妇宣教其重要性和局限性。
4)产前诊断超声 孕11～13+6周可进行胎儿颈后透明层厚度的测量，用于早期唐氏筛查风险的检测。产前诊断超声检查包括胎儿心脏超声检查，产前诊断技术超声定位和引导及中孕期超声软标记。在16～20周的B超筛查需评估8个标记物：颈后透明层增厚、肠管回声增强、轻度脑室增宽、脉络膜囊肿、心脏强光点回声、单脐动脉、小脑延髓池增宽和肾盂分离与胎儿非整倍体风险增加有关，证据级别：IIB[16]。出现这些软标记物，需要根据孕妇提供的病史，家族史，年龄等重新计算非整倍体的风险值，并需进行产前诊断咨询，羊水穿刺等进一步检查[17]。
2.5 唐氏筛查
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唐氏综合征患儿出生的危险度随孕妇年龄的增长而迅速上升，30岁以下为1/1 000～1/1 500，35岁为1/270，40岁为1/100，45岁为1/25，与年龄呈正相关。目前国内外已将唐氏筛查列入产前检查必要的项目，主要筛查18-三体、21-三体和神经管缺陷。早期唐氏筛查在孕11～13周进行，采用超声测定胎儿颈部透明层厚度(NT)，母血游离人绒毛膜促性腺激素β-亚单位(β-HCG)及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)，得出Down综合征的风险值，其阳性预测值可达85%[18]。孕中期筛查在孕14～20周进行，包括甲胎蛋白(AFP)和β-hCG二联筛查、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、β-hCG三联筛查。三联筛查的假阳性率为5%，筛出率达60%～70%[19]。值得注意的是，唐氏筛查针对的是普通的孕妇，对于高年孕妇，曾有不良产史的孕妇等需要直接提供羊水穿刺等产前筛查。
2.6 糖尿病筛查
我国成年人肥胖和糖尿病年轻化，使得生育年龄的女性2型糖尿病的风险明显增加。建议具有糖尿病高危因素的孕妇在首次产前检查时进行空腹血糖或随机血糖检查，首次产前检查空腹血糖≥7.0 mmol/L，应确诊为孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。2007年我国制定的《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》推荐采用75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test， OGTT)[20]。对所有未被确诊为糖尿病的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT，空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h血糖标准分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值均诊断为妊娠期糖尿病。
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2.7 产前诊断
随着唐氏筛查和大畸形筛查的普及，许多产科医生会将产前诊断与产前检查混为一谈，事实上产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗，对不可治疗性疾病能够做到知情选择。广义的产前诊断对象包括：①反复早孕期自然流产、既往出生缺陷病史、家族分子遗传病史、神经管缺陷家族史；②妊娠合并1型糖尿病、高血压、癫痫、哮喘；③曾暴露于药物、病毒、环境危害；④父母为近亲。因此产前诊断需要高年资主治以上的医生，包括临床医生、遗传咨询医生和超声诊断医生担任。产前诊断的主要内容是对需要进行产前诊断的对象进行遗传、药物、环境等咨询，运用产前诊断技术如羊水穿刺、绒毛活检、选择性减胎、胎儿镜等发现胎儿疾病并采用相应的治疗。对于高危的对象，需要产前诊断医生全程指导产前检查直到分娩。
, 百拇医药(郁君 周健)
WHO将孕妇血红蛋白<110 g/L作为贫血的诊断标准。孕妇贫血大多数以缺铁性贫血为主，我国孕妇缺铁性贫血的患病率为35%[9]，两广一带孕妇可伴有地中海贫血。由于育龄妇女每月月经排出导致的铁储备降低，孕中期70%的孕妇已耗尽了铁储存[10]。故WHO提出，孕妇应从妊娠第5个月开始补充铁剂，铁剂补充的推荐剂量为60～100 mg/d。维生素D和钙缺乏在妊娠妇女中是比较常见的，远期可能会导致妇女骨质疏松[11]。有研究表明脐静脉的钙浓度能显示母体维生素D的水平及胎盘钙的转运，而且与子代的骨矿物质有关，一直持续9年。胎儿在子宫内可以从母体获得30 g钙，胎儿从母体获得钙的80%发生在孕晚期[12]，从孕5个月起推荐钙剂补充600 mg/d。
2.4 超声检查
超声在整个孕期保健中有着举足轻重的地位。许多孕妇对超声检查抱有恐惧感，认为多做超声会对胎儿有影响，但国际上并无相关报道。超声产生的主要是热效应，B超检查时探头局部、短暂的停留不足以对胎儿构成威胁。孕期超声检查主要包括以下几种。
, 百拇医药
1)超声胎儿生长监测 孕妇通常都会做早孕超声检查，早孕期超声检查为预产期的计算提供准确的数据。美国妇产科医师学会《妊娠期超声检查指南(2008年)》建议，妊娠18～20周应对所有孕妇提供1次系统超声筛查。在实际操作过程中，会将时间再提前。一般初诊时建议进行B超检查以了解胎儿的生长情况，为唐氏筛查提供准确的双顶径数据及确定具体的孕周。对于胎儿宫内生长受限的高危孕妇，必要时每半个月监测胎儿生长发育1次，进行生物物理评分。宫颈机能不全或怀疑早产的孕妇，需加测宫颈长度及形态。中央型前置胎盘及低置胎盘经阴道超声对胎盘定位更加准确。
2)多普勒彩色血流超声 脐血流检测可以作为一种很好的产前监护方法。对于脐血流异常者需进一步作静脉导管及大脑中动脉的血流检查，必要时每周2次，甚至是隔天或每天进行监测[13]。大脑中动脉血流主要用于诊断胎儿宫内贫血，胎儿宫内贫血多见于双胎输血综合征，双胎多血质贫血序列，一胎宫内死亡，母胎输血及母儿血型不合溶血等，现在大脑中动脉血流还没有普遍运用于孕期超声检查，仅在胎儿医学研究中进行常用。对于习惯性流产、子痫前期高危孕妇、胎儿宫内生长受限者，测定子宫动脉血流有预测意义，但尚未得到普及。子宫动脉血流舒张期缺失往往会并发死胎、胎儿宫内生长受限、早发型子痫前期[14]。对于此类孕妇可予以阿司匹林预防死胎、子痫前期[15]。
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3)大畸形筛查 大畸形筛查主要是二维B超检查，针对一些胎儿致死性畸形进行大结构异常的筛查，所以对于细微结构畸形有一定局限性。大畸形筛查B超一般在孕20～24周进行，孕周太小结构显示不清，孕周太大由于脊柱声影的增强会影响图像质量。大畸形筛查B超需要对孕妇宣教其重要性和局限性。
4)产前诊断超声 孕11～13+6周可进行胎儿颈后透明层厚度的测量，用于早期唐氏筛查风险的检测。产前诊断超声检查包括胎儿心脏超声检查，产前诊断技术超声定位和引导及中孕期超声软标记。在16～20周的B超筛查需评估8个标记物：颈后透明层增厚、肠管回声增强、轻度脑室增宽、脉络膜囊肿、心脏强光点回声、单脐动脉、小脑延髓池增宽和肾盂分离与胎儿非整倍体风险增加有关，证据级别：IIB[16]。出现这些软标记物，需要根据孕妇提供的病史，家族史，年龄等重新计算非整倍体的风险值，并需进行产前诊断咨询，羊水穿刺等进一步检查[17]。
2.5 唐氏筛查
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唐氏综合征患儿出生的危险度随孕妇年龄的增长而迅速上升，30岁以下为1/1 000～1/1 500，35岁为1/270，40岁为1/100，45岁为1/25，与年龄呈正相关。目前国内外已将唐氏筛查列入产前检查必要的项目，主要筛查18-三体、21-三体和神经管缺陷。早期唐氏筛查在孕11～13周进行，采用超声测定胎儿颈部透明层厚度(NT)，母血游离人绒毛膜促性腺激素β-亚单位(β-HCG)及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)，得出Down综合征的风险值，其阳性预测值可达85%[18]。孕中期筛查在孕14～20周进行，包括甲胎蛋白(AFP)和β-hCG二联筛查、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、β-hCG三联筛查。三联筛查的假阳性率为5%，筛出率达60%～70%[19]。值得注意的是，唐氏筛查针对的是普通的孕妇，对于高年孕妇，曾有不良产史的孕妇等需要直接提供羊水穿刺等产前筛查。
2.6 糖尿病筛查
我国成年人肥胖和糖尿病年轻化，使得生育年龄的女性2型糖尿病的风险明显增加。建议具有糖尿病高危因素的孕妇在首次产前检查时进行空腹血糖或随机血糖检查，首次产前检查空腹血糖≥7.0 mmol/L，应确诊为孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。2007年我国制定的《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》推荐采用75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test， OGTT)[20]。对所有未被确诊为糖尿病的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT，空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h血糖标准分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值均诊断为妊娠期糖尿病。
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2.7 产前诊断
随着唐氏筛查和大畸形筛查的普及，许多产科医生会将产前诊断与产前检查混为一谈，事实上产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗，对不可治疗性疾病能够做到知情选择。广义的产前诊断对象包括：①反复早孕期自然流产、既往出生缺陷病史、家族分子遗传病史、神经管缺陷家族史；②妊娠合并1型糖尿病、高血压、癫痫、哮喘；③曾暴露于药物、病毒、环境危害；④父母为近亲。因此产前诊断需要高年资主治以上的医生，包括临床医生、遗传咨询医生和超声诊断医生担任。产前诊断的主要内容是对需要进行产前诊断的对象进行遗传、药物、环境等咨询，运用产前诊断技术如羊水穿刺、绒毛活检、选择性减胎、胎儿镜等发现胎儿疾病并采用相应的治疗。对于高危的对象，需要产前诊断医生全程指导产前检查直到分娩。
, 百拇医药(郁君 周健)