临床路径管理对社区高血压患者血压控制的效果评价(2)
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参见附件。
本研究规定2011年全年测量6次及以上血压和2012年上半年测量3次及以上血压的人为管理规范化的人群，便于进行血压控制效果的比较。将两年的规范化管理人群的平均血压和心率进行比较分析。
1.3 分析方法
1.3.1 正态性检验
进行频数分布正态检验，同一高血压患者2011年全年和2012年上半年的平均血压值做配对t检验，取a=0.05，并且以性别和年龄(65岁为界)进行分层分析。
1.3.2 绘制线形图
绘制各指标两年不同年龄段的线形图。
1.3.3 假设检验
检测2年血压达标率的统计学差异。
2 结果
2.1 患者2年内血压及心率变化
本研究中，2011年有745例高血压患者接受了6次及以上的血压测量，收缩压平均为(130.61+7.47)mmHg，舒张压平均为(78.17+4.51)mmHg；745例接受了6次及以上心率检测，平均为(71.56+2.94)次/分。2012年上半年有2 309例高血压患者接受了3次及以上血压测量，收缩压平均为(131.48+7.29)mmHg，舒张压平均为(78.96+4.18)mmHg；137例接受了3次及以上心率检测，平均为(73.86+10.57)次/分。
对患者血压和心率2012年上半年与2011年全年的差值进行频数分布直方图及正态曲线检验，均服从正态分布。配对分析发现，658人2年均达到血压测量次数要求。2012年上半年与2011年全年相比，收缩压差异没有统计学意义(P=0.50)，95%可信区间为(-0.32～0.66)；舒张压平均升高0.67 mmHg(P=0.00)，95%可信区间为(-1.01～0.34)，仍认为没有差异；心率没有明显变化(P=0.19)，95%可信区间为(-4.66～0.93)。性别、年龄分层后差异亦不显著(表1)。由于检测数据有缺失，所以“例数”指2年均有具体数据的有效人数。
2.2 患者平均收缩压、舒张压等变化
绘制血压和心率各年龄段的平均数线形图，发现实施临床路径管理后各年龄段患者的平均收缩压、舒张压和心率也没有明显变化。
2.3 高血压患者血压、心率达标率
按照传统血压控制标准计算出两年内血压、心率达标的高血压患者人数(表2)。四格表卡方检验统计出达标率，2011年收缩血压达标率为89.93%，2012年达标率为89.22%(P=0.58)，两年收缩压达标率没有差异。2011年舒张血压达标率是99.19%，2012年达标率是98.40%(P=0.11)，两年舒张压达标率的差异无统计学意义。2011年心率达标率是99.87%，2012年达标率是95.62%(P=0.00)，2012年心率达标率低于2011年。
3 讨论
高血压病临床路径是国家指南在中心具体落实的管理手段，将国家指南的相关要求分解成具体时段的具体任务，使执行者简单明了知晓其具体的任务。由于此类任务的繁杂特点，信息化是任务可执行、路径有具体应用意义的前提条件[5]。任务的明确定义为评价奠定了基础，相关任务落实所提供的数据又为高血压阶段控制效果的评价提供了依据，管理方可以进行有效的绩效奖惩。传统方式落实指南的任务过于笼统，全科医生的操作随意性强，同时由于没有明确的工作内容约定，绩效评价无法实施，不能通过有效的奖惩措施推动全科医生修正行为、提高工作效率。
高血压是老年人常见的心血管疾病之一，它不仅可引起严重的心、脑、肾等功能障碍，也是脑卒中、冠心病发病的主要危险因素之一，所以有效地控制血压非常重要[6-7]。在中国高血压防治指南(2010年修订版)中明确指出，2002年对30个省市的大规模高血压抽样调查中，高血压控制率仅为6.10%，经济发达地区高于欠发达地区。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，在许多高血压防治研究社区的管理人群中，高血压控制率已达60.00%以上，《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70.00%。在中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)中提出，到2015年血压控制率要达到60.00%。
我中心自2010年开始实施临床路径管理模式，与全科医生签约服务模式相结合，患者在治疗期间由专职的全科医师负责，进行预防、保健、治疗、健康教育等全方位的指导。随着签约患者的逐渐增多，2010年仅有357例高血压患者接受了第三方的血压测量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年测量6次以上的就有745人，2012年上半年血压测量3次以上的有2 309人。第三方测压的人次数逐渐增多，患者的依从性和就诊率逐步提高，全科医生起到了监督的责任，医院的规范化管理水平逐渐提高。
从平均血压值变化来看，2012年上半年与2011年比较，血压、心率均没有明显下降。达标率2年也没有显著差异，可能跟时间相隔较短有关。但是达标率基本都保持在90.00%以上，超过国家规定的要求目标。需要提出的是 ......
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