消化内镜新技术及在早期胃癌诊治中的应用(2)
CLE作为一种新的内镜成像技术，在内镜检查中融入了免疫学和染色体学的成就，可以在体内进行表层下细胞及亚细胞水平的组织学诊断并指导靶向活组织检查。由于其特殊的“智能”活组织检查方法，避免了盲目的活组织检查取样，为体内组织学研究提供了快速、准确的诊断工具，有助于及早发现肿瘤。有研究表明，CLE对癌前病变和早期胃癌诊断的特异性及敏感性都非常高。作为高危人群早期胃癌筛选的一种新手段，CLE的靶向活组织检查方法对胃癌防治具有重要意义。
1.4 固有荧光激发内镜(intrinsic fluorescence excitation endoscopy)
当用1种波长的光(如紫外光)照射某种物质时，该物质的基态分子吸收能量被激发至激发态，在自激发态再返回基态时会在极短的时间内发射出较照射光波长更长的光，这种光被称为荧光，这种发光现象被称为光致发光。利用光致发光诱导内源性荧光光谱(即自体或固有荧光光谱)诊断胃癌已于近年受到广泛重视。
任何荧光物质都有其特征性的荧光光谱。荧光光谱又称荧光发射光谱，是指选用适当波长和强度并固定不变的激发光照射荧光物质、通过荧光监测器和记录仪记录下来的荧光强度对荧光波长的关系曲线。利用荧光物质荧光光谱的特征和荧光强度对物质进行定性和定量分析的方法称为荧光光谱分析法。
荧光光谱分析可分为外源性和内源性荧光光谱分析，其中后者是指不引入外源性荧光物质而直接检测物质自身(生物组织、培养细胞以及血清、胃液等体液)在激发光照射下发射的荧光，又称自体或固有荧光光谱分析。自1979年Kuma等报道用氩离子激光(488 nm)照射肿瘤组织可以观察到波长622 nm的自体荧光以来，内源性荧光光谱分析因其不良反应小(不需使用光敏剂、不会损伤正常细胞的生理功能且不会影响肿瘤组织的生理状态)而备受关注[9]。
国内、外的大量研究表明，肿瘤与正常组织的自体荧光光谱存在差异。固有荧光激发内镜采用激光光源通过光纤直接与内镜及导管结合，进入腔内，所收集的荧光经图像增强仪与光学多导分析仪转换，再用计算机进行分析和判断，现这一技术已被广泛用于食管癌、胃癌、胆管癌、肺癌、膀胱癌和喉癌等肿瘤的临床诊断及研究中[10]。在放大内镜直视下，对微小或可疑病变可经内镜钳道插入荧光探头，激发和收集局部被激发的固有荧光，对提示恶变或可疑恶变部位有目的地进行多块和多方向的活组织检查，大大提高了胃肠道早期肿瘤的检出率。
2 早期胃癌的内镜下治疗
胃肠道早期肿瘤的淋巴结远处转移率很低且病灶往往很小，这就为其在内镜下切除和根治提供了可能。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)和内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)是目前用于早期胃癌的主要内镜下微创治疗方法。
2.1 EMR
EMR由“剥脱活组织检查术(strip biopsy)”发展而来，目前已广泛应用于胃肠道病变如早癌和癌前病变的治疗中。EMR是一种微创内镜技术，明显优于传统外科手术，并且可将切除的完整的大块病灶提供病理组织学研究。
日本胃癌学会制定的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定的EMR指征为：①病理类型为分化型腺癌；②内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜层；③病灶直径≤2 cm；④病变局部不合并溃疡[11]。
EMR的步骤为：①仔细观察病灶，通过放大染色内镜明确病灶范围。②在病灶外侧5 mm处作标记。③黏膜下注射，若病灶抬举良好可以进行EMR；若病灶抬举不良，提示病灶已浸润黏膜下层，应转外科手术。
EMR的缺点是：对贲门及胃角部位的病变手术较为困难；对>2 cm或不规则形态的肿瘤难以一次完整切除而往往需要多片切除，易导致较高的病变残留及术后复发；对合并溃疡疤痕的早期胃癌往往需要手术治疗[12]。
2.2 ESD
1994年日本学者竹越孝发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(insulated-tip knife， IT刀)，使内镜医师对较大的胃肠道黏膜下病变进行一次性完整切除成为可能。1999年日本Gotoda等[13]首先报道了使用IT刀进行内镜下胃肠道病灶的完整切除，ESD开始应用于临床。此后，随着ESD相关器械的不断更新和进步，ESD技术逐渐成熟、完善。与外科手术相比，ESD的住院天数以及致残和病死等严重并发症的发生率均大大降低[14]。目前，在日本和韩国等国家，ESD已经成为黏膜内早期胃癌的标准治疗方法[15]。
在日本胃癌学会2010年制定的胃癌治疗规范中，ESD的治疗指征是：①表面未形成溃疡的分化型黏膜内癌；②表面已经形成溃疡、但病变直径≤30 mm的分化型黏膜内癌；③病变直径≤30 mm的分化型黏膜下癌；④表面未形成溃疡且病变直径≤20 mm的未分化型黏膜内癌[16]。
与EMR相比，ESD的优点为：①可一次性切除较大范围的病灶；②可以获取完整标本，有利于病理医师对病变是否完全切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价；③降低肿瘤局部残留率及复发率[17]。
ESD技术现已推广应用于早期肠癌(包括结肠侧向发育型肿瘤)、早期食管癌和早期十二指肠癌的内镜下治疗。但是，ESD技术是消化内镜治疗中要求最高的微创手术，如未经过规范的系统培训，ESD的并发症也会居高不下[18-19]。ESD的缺点是：对操作者要求高、手术时间较长；手术并发症如穿孔、出血等发生率较高。
2.3 EMR或ESD切除标本的病理学评估
精确的病理组织学诊断是内镜下切除早期胃癌是否成功不可缺少的判断指标。为提高病理学诊断的准确性，在将标本浸泡于甲醛溶液前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2 mm为间隔连续平行切片，然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和脉管受累等[20]。 (陈坚)
1.4 固有荧光激发内镜(intrinsic fluorescence excitation endoscopy)
当用1种波长的光(如紫外光)照射某种物质时，该物质的基态分子吸收能量被激发至激发态，在自激发态再返回基态时会在极短的时间内发射出较照射光波长更长的光，这种光被称为荧光，这种发光现象被称为光致发光。利用光致发光诱导内源性荧光光谱(即自体或固有荧光光谱)诊断胃癌已于近年受到广泛重视。
任何荧光物质都有其特征性的荧光光谱。荧光光谱又称荧光发射光谱，是指选用适当波长和强度并固定不变的激发光照射荧光物质、通过荧光监测器和记录仪记录下来的荧光强度对荧光波长的关系曲线。利用荧光物质荧光光谱的特征和荧光强度对物质进行定性和定量分析的方法称为荧光光谱分析法。
荧光光谱分析可分为外源性和内源性荧光光谱分析，其中后者是指不引入外源性荧光物质而直接检测物质自身(生物组织、培养细胞以及血清、胃液等体液)在激发光照射下发射的荧光，又称自体或固有荧光光谱分析。自1979年Kuma等报道用氩离子激光(488 nm)照射肿瘤组织可以观察到波长622 nm的自体荧光以来，内源性荧光光谱分析因其不良反应小(不需使用光敏剂、不会损伤正常细胞的生理功能且不会影响肿瘤组织的生理状态)而备受关注[9]。
国内、外的大量研究表明，肿瘤与正常组织的自体荧光光谱存在差异。固有荧光激发内镜采用激光光源通过光纤直接与内镜及导管结合，进入腔内，所收集的荧光经图像增强仪与光学多导分析仪转换，再用计算机进行分析和判断，现这一技术已被广泛用于食管癌、胃癌、胆管癌、肺癌、膀胱癌和喉癌等肿瘤的临床诊断及研究中[10]。在放大内镜直视下，对微小或可疑病变可经内镜钳道插入荧光探头，激发和收集局部被激发的固有荧光，对提示恶变或可疑恶变部位有目的地进行多块和多方向的活组织检查，大大提高了胃肠道早期肿瘤的检出率。
2 早期胃癌的内镜下治疗
胃肠道早期肿瘤的淋巴结远处转移率很低且病灶往往很小，这就为其在内镜下切除和根治提供了可能。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)和内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)是目前用于早期胃癌的主要内镜下微创治疗方法。
2.1 EMR
EMR由“剥脱活组织检查术(strip biopsy)”发展而来，目前已广泛应用于胃肠道病变如早癌和癌前病变的治疗中。EMR是一种微创内镜技术，明显优于传统外科手术，并且可将切除的完整的大块病灶提供病理组织学研究。
日本胃癌学会制定的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定的EMR指征为：①病理类型为分化型腺癌；②内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜层；③病灶直径≤2 cm；④病变局部不合并溃疡[11]。
EMR的步骤为：①仔细观察病灶，通过放大染色内镜明确病灶范围。②在病灶外侧5 mm处作标记。③黏膜下注射，若病灶抬举良好可以进行EMR；若病灶抬举不良，提示病灶已浸润黏膜下层，应转外科手术。
EMR的缺点是：对贲门及胃角部位的病变手术较为困难；对>2 cm或不规则形态的肿瘤难以一次完整切除而往往需要多片切除，易导致较高的病变残留及术后复发；对合并溃疡疤痕的早期胃癌往往需要手术治疗[12]。
2.2 ESD
1994年日本学者竹越孝发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(insulated-tip knife， IT刀)，使内镜医师对较大的胃肠道黏膜下病变进行一次性完整切除成为可能。1999年日本Gotoda等[13]首先报道了使用IT刀进行内镜下胃肠道病灶的完整切除，ESD开始应用于临床。此后，随着ESD相关器械的不断更新和进步，ESD技术逐渐成熟、完善。与外科手术相比，ESD的住院天数以及致残和病死等严重并发症的发生率均大大降低[14]。目前，在日本和韩国等国家，ESD已经成为黏膜内早期胃癌的标准治疗方法[15]。
在日本胃癌学会2010年制定的胃癌治疗规范中，ESD的治疗指征是：①表面未形成溃疡的分化型黏膜内癌；②表面已经形成溃疡、但病变直径≤30 mm的分化型黏膜内癌；③病变直径≤30 mm的分化型黏膜下癌；④表面未形成溃疡且病变直径≤20 mm的未分化型黏膜内癌[16]。
与EMR相比，ESD的优点为：①可一次性切除较大范围的病灶；②可以获取完整标本，有利于病理医师对病变是否完全切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价；③降低肿瘤局部残留率及复发率[17]。
ESD技术现已推广应用于早期肠癌(包括结肠侧向发育型肿瘤)、早期食管癌和早期十二指肠癌的内镜下治疗。但是，ESD技术是消化内镜治疗中要求最高的微创手术，如未经过规范的系统培训，ESD的并发症也会居高不下[18-19]。ESD的缺点是：对操作者要求高、手术时间较长；手术并发症如穿孔、出血等发生率较高。
2.3 EMR或ESD切除标本的病理学评估
精确的病理组织学诊断是内镜下切除早期胃癌是否成功不可缺少的判断指标。为提高病理学诊断的准确性，在将标本浸泡于甲醛溶液前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2 mm为间隔连续平行切片，然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和脉管受累等[20]。 (陈坚)