幽门螺杆菌根除治疗及合理用药(2)
3 益生菌、乳铁蛋白、中药与Hp根除治疗
近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患者对根除治疗的依从性。在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三联活菌胶囊(“培菲康”)3个月，Hp根除率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括：产生抑制Hp的物质；抑制Hp定植；抑制Hp感染后的炎症及免疫反应[12-13]。对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了类似结果，以至有专家主张将益生菌直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应联合什么药物治疗等均待更进一步的研究。
中药具有价格便宜、副作用小的优势。对单味中药抗Hp治疗，目前存在主张以清热解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点[14]。多数试验表明，以清热解毒为主要功效的中药在抗Hp治疗中更具优势。
, http://www.100md.com
徐州等[15]报道，Hp对黄连高度敏感，对大黄、黄芩、丹参、延胡索、生地、牙皂和甘草中度敏感，对白花蛇舌草、陈皮、柴胡、石斛、白芨、吴茱萸、熊胆和连翘低度敏感；大黄、黄连、黄芩、丹参、延胡索、生地和甘草具有杀灭Hp的作用，互相配伍后还有协同作用。正如数以千计的中草药中被公认对细菌确有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大蒜素等少数品种一样，中草药在体外对Hp的作用也不能真实反映其体内活性，而中药复方更可能成为临床上成功的抗Hp方案，当然这必须通过正确的组方及临床试验的验证[16]。大量的文献研究发现，中药复方抗Hp具有能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高远期疗效、减少复发等特点。例如，中药古方左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强抗Hp活性[17]。此外，多种方剂及中成药有杀灭Hp的作用。但Lin等[18]对中药治疗Hp感染疗效的系统综述指出，中药方剂治疗的Hp根除率不如标准三联方案，故不推荐单独使用中药根除治疗Hp。不过，多项试验发现，中药联合常规抗Hp方案治疗在缓解患者症状及根除Hp方面具有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景，但仍需要进行更多的临床研究及实验室分析[19]。
, 百拇医药
乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗Hp方案治疗能有效提高标准抗Hp方案的Hp根除率并降低胃肠道不良反应发生率。由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和1种PPI组成的7 d疗程三联方案可能是一种有效的Hp根除治疗方案[20]。
4 Hp根除治疗失败后的治疗策略
Hp根除治疗失败的原因可主要归结为以下几个方面：①菌株因素；②宿主因素；③环境因素；④其他因素[21]。Hp根除治疗失败后，可以尝试按照以下方法处理——
1)首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。
2)采用个体化治疗策略，如对初治失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程(使用序贯疗法或14 d疗程方案)。为提高Hp根除率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也可用于首次Hp根除治疗。
, 百拇医药
3)若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮类药物(左氧氟沙星或莫西沙星)等的方案进行补救治疗。
4)连续治疗失败后宜间隔2 ～ 3个月，以避免Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。
5)向患者详细交代用药方法，提高治疗依从性。
6)提高临床医生、尤其是社区医生对Hp感染的诊治水平。
总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在很多不足之处，相关研究也在不断深入中，相信会给未来的临床工作带来新的启发。
参考文献
[1] 陆玮， 陆思源. 根除幽门螺杆菌初治失败的原因和对策[J]. 上海医药， 2010， 31(3)： 110-111.
, 百拇医药
[2] 中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组. 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J]. 中华消化内镜， 2008， 1(6)： 32-38.
[3] 徐平如， 黄健， 周锋. 埃索美拉唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮三联疗法根除幽门螺杆菌疗效观察[J]. 中华医院感染学杂志， 2010， 20(6)： 857-859.
[4] 张灵云， 蓝宇， 李笠， 等. 以莫西沙星为基础的三联疗法根除幽门螺杆菌疗效观察[J]. 中国抗生素杂志， 2011， 36(5)： 385-387.
[5] Calvet X， Gisbert JP. Rifabutin in the treatment of refractory Helicobacter pylori infection [J]. Aliment pharm ther， 2012， 35(2)： 209-221.
[6] Navarro-Jarabo JM， Fernández N， Sousa FL， et al. Efficacy of rifabutin-based triple therapy as second-line treatment to eradicate Helicobacter pylori infection [J/OL]. BMC Gastroenterol， 2007， 7： 31 [2008-02-02]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1941741/pdf/1471-230X-7-31.pdf., 百拇医药(蒋晓芸 钟良)
近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患者对根除治疗的依从性。在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三联活菌胶囊(“培菲康”)3个月，Hp根除率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括：产生抑制Hp的物质；抑制Hp定植；抑制Hp感染后的炎症及免疫反应[12-13]。对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了类似结果，以至有专家主张将益生菌直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应联合什么药物治疗等均待更进一步的研究。
中药具有价格便宜、副作用小的优势。对单味中药抗Hp治疗，目前存在主张以清热解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点[14]。多数试验表明，以清热解毒为主要功效的中药在抗Hp治疗中更具优势。
, http://www.100md.com
徐州等[15]报道，Hp对黄连高度敏感，对大黄、黄芩、丹参、延胡索、生地、牙皂和甘草中度敏感，对白花蛇舌草、陈皮、柴胡、石斛、白芨、吴茱萸、熊胆和连翘低度敏感；大黄、黄连、黄芩、丹参、延胡索、生地和甘草具有杀灭Hp的作用，互相配伍后还有协同作用。正如数以千计的中草药中被公认对细菌确有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大蒜素等少数品种一样，中草药在体外对Hp的作用也不能真实反映其体内活性，而中药复方更可能成为临床上成功的抗Hp方案，当然这必须通过正确的组方及临床试验的验证[16]。大量的文献研究发现，中药复方抗Hp具有能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高远期疗效、减少复发等特点。例如，中药古方左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强抗Hp活性[17]。此外，多种方剂及中成药有杀灭Hp的作用。但Lin等[18]对中药治疗Hp感染疗效的系统综述指出，中药方剂治疗的Hp根除率不如标准三联方案，故不推荐单独使用中药根除治疗Hp。不过，多项试验发现，中药联合常规抗Hp方案治疗在缓解患者症状及根除Hp方面具有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景，但仍需要进行更多的临床研究及实验室分析[19]。
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乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗Hp方案治疗能有效提高标准抗Hp方案的Hp根除率并降低胃肠道不良反应发生率。由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和1种PPI组成的7 d疗程三联方案可能是一种有效的Hp根除治疗方案[20]。
4 Hp根除治疗失败后的治疗策略
Hp根除治疗失败的原因可主要归结为以下几个方面：①菌株因素；②宿主因素；③环境因素；④其他因素[21]。Hp根除治疗失败后，可以尝试按照以下方法处理——
1)首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。
2)采用个体化治疗策略，如对初治失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程(使用序贯疗法或14 d疗程方案)。为提高Hp根除率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也可用于首次Hp根除治疗。
, 百拇医药
3)若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮类药物(左氧氟沙星或莫西沙星)等的方案进行补救治疗。
4)连续治疗失败后宜间隔2 ～ 3个月，以避免Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。
5)向患者详细交代用药方法，提高治疗依从性。
6)提高临床医生、尤其是社区医生对Hp感染的诊治水平。
总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在很多不足之处，相关研究也在不断深入中，相信会给未来的临床工作带来新的启发。
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[4] 张灵云， 蓝宇， 李笠， 等. 以莫西沙星为基础的三联疗法根除幽门螺杆菌疗效观察[J]. 中国抗生素杂志， 2011， 36(5)： 385-387.
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