补充叶酸对结、直肠癌发生的双面影响(2)
由于在北美地区补充叶酸是强制措施、应用广泛，故其会否促进结、直肠的癌前病变发展为恶性肿瘤是一个重大的公共卫生课题。鉴于变异的肠隐窝(aberrant crypt foci， ACF)是最早的结、直肠癌的癌前病变表现，有学者在动物模型上观察了补充叶酸对ACF的影响[7]。152只雄性SD大鼠断奶后即被在其饮食中添加叶酸2 mg/kg，同时用化学物质azoxymethane诱导ACF。ACF诱导成功后6周，将大鼠随机分组并分别在其食物中添加0、2、5或8 mg/kg的叶酸。待鼠龄34周后处死大鼠，观察其结、直肠新生物的发生率、血浆叶酸和同型半胱氨酸(一种敏感的与组织叶酸水平负相关的指标)水平以及直肠上皮的增殖度。尽管ACF的数目随着在饮食中所添加叶酸量的增加而上升(P=0.015)，但4组结、直肠新生物的发生率并无显著差别。然而，多发性肿瘤(≥3个)的发生率却与饮食中的叶酸量呈正相关关系(r=0.32， P=0.002)，与血浆同型半胱氨酸水平呈负相关关系(r=20.32， P=0.005)；肿瘤负荷与饮食中的叶酸量呈正相关关系(r=0.35， P=0.001)，与血浆叶酸水平也呈正相关关系(r=0.33， P=0.008)，与血浆同型半胱氨酸水平呈负相关关系(r=20.42， P<0.001)；结肠上皮增殖度与饮食中的叶酸量和血浆叶酸水平均呈正相关关系，与血浆同型半胱氨酸水平呈负相关关系。这些数据提示，长期补充叶酸可以促进ACF向结、直肠癌演变。
动物实验证实，在早期新生物形成前补充叶酸可降低致癌风险，但在癌前病变形成后补充叶酸却会促进肿瘤增殖。流行病学证据同样证实，补充的叶酸剂量过高不仅无益，而且还会增加患癌风险。美国学者Cole等[8]对在1994-2004年间来自9个临床中心的1 021例结、直肠腺瘤患者进行了一项Ⅲ期随机、双盲、对照临床试验。受试者按1∶1分成两组，分别接受叶酸1 mg/d(n=516)或安慰剂(n=505)治疗，同时再随机服用阿司匹林(81或325 mg/d)或安慰剂。3年和5年后进行结肠镜检查随访，初步的观察结果为新发结、直肠腺瘤(≥1个)的发生率及腺瘤的频度(0、1 ～ 2或≥3个)，进一步的观察结果是严重病灶(≥25%绒毛成分、高度不典型增生、直径≥1 cm或浸润性癌)的发生率。在前3年里，有987例受试者(96.7%)接受了结肠镜检查随访，发现叶酸组的腺瘤发生率为44.1%(n=221)，而安慰剂组为42.4%(n=206)(RR=1.04， 95% CI： 0.90 ～ 1.20； P=0.58)；严重病灶的发生率在叶酸组和安慰剂组分别为11.4%(n=57)和8.6%(n=42)(RR=1.32， 95% CI： 0.90 ～ 1.92； P=0.15)。有607例受试者(59.5%)接受了第2次结肠镜检查随访，发现叶酸组的腺瘤发生率为41.9%(n=127)，而安慰剂组为37.2%(n=113)(RR=1.13， 95% CI： 0.93 ～ 1.37； P=0.23)；严重病灶的发生率在叶酸组和安慰剂组分别为11.6%(n=35)和6.9%(n=21)(RR=1.67， 95% CI： 1.00 ～ 2.80； P=0.05)。该研究结论是，补充叶酸会增加多发腺瘤的风险，但与年龄、性别、吸烟、酒精摄入、体重指数、基础叶酸水平或服用阿司匹林无关。补充1 mg/d的叶酸不仅不能减少罹患结、直肠腺瘤的风险，且反而会增加患者发生严重病灶和多发腺瘤(≥3个)的风险。这是第一个有关补充叶酸不能预防结、直肠癌发生的随机、对照临床试验报告。
美国安德森癌症中心的Wallace等[9]研究发现，人血细胞中的叶酸水平过高会促进DNA过度甲基化、从而引起两个重要的抑癌基因功能失活。研究人员统计了781例志愿者的生活方式和饮食信息，并比较了两个抑癌基因ERα、SFRP1的甲基化水平。研究证实，随着年龄增高，ERα和SFRP1的甲基化水平也相应提高，但不同种族人间以及直肠与结肠间的甲基化水平都存在差异。红细胞中叶酸水平较高和较低患者间的ERα和SFRP1的甲基化水平有显著差异。患者体内红细胞中的叶酸水平高度反映了患者长期的叶酸摄入量。研究结果显示，长期过量摄入叶酸将引起DNA过度甲基化，从而可能导致癌症以及一些衰老性疾病的发病几率提高。这一研究结果打破了传统的“叶酸无毒性”的观念，将促使人们更加注意补充叶酸的正常摄入量。
叶酸广泛存在于叶类蔬菜、水果和豆类等食品中。从1998年开始，美国FDA规定须在市场上销售的面包、谷物、面粉、面条、大米和其他谷物产品中添加叶酸。此外，叶酸还被营养学家们推荐作为一种膳食补充剂。对健康成年男性和女性，推荐的叶酸日摄入量为400 μg；但对妊娠期妇女，推荐每日摄入800 μg的叶酸。不过，目前关于叶酸补充量规定的依据非常不充分。一项加拿大流行病学研究显示，仅有不足1%的加拿大人叶酸缺乏(红细胞中叶酸水平<305 nmol/L)，而40%的加拿大人则叶酸水平过高(红细胞中叶酸水平>1 360 nmol/L)；在育龄期妇女中，仅有22%叶酸水平低于需要预防胎儿神经管缺陷的推荐值(<906 nmol/L)[10]。该研究认为，对加拿大人群忧患的不是叶酸缺乏而是叶酸水平过高。
Fife等[11]于2008年在《MEDLINE》、《EMBASE》、《Cochrane》和《CINAHL》数据库中选择符合随机、对照临床试验要求的有关补充叶酸与结、直肠癌化学预防的英文论著进行荟萃分析。总体而言，接受补充叶酸治疗3年内的患者发生结肠腺瘤的风险并未增加(OR=1.09， 95% CI： 0.93 ～ 1.28)，但接受补充叶酸治疗3年以上患者的结肠腺瘤发生率有所上升(OR=1.35， 95% CI： 1.06 ～ 1.70)；补充叶酸治疗组发生严重病灶的风险明显上升(OR=1.50， 95% CI： 1.06 ～ 2.10)。纳入分析的数据没有明显的异质性。这项荟萃分析结果否定了叶酸水平与结、直肠癌发生呈负相关关系的传统认识。(陈坚 刘杰)