胰管结石症诊治进展(2)
胰管结石症的治疗原则为“取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。其治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗和微创治疗等。内科保守治疗主要针对患者的疼痛或胰腺内、外分泌功能不足，无法去除原发病灶，难以达到根治效果，其疗效仅为31%[6]。
胰管结石症的传统外科手术主要有两大类，一类为胰管引流减压术，即胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合；另一类为胰腺部分切除术，如胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术等。胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术是将胰管纵向切开，取尽结石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同时最大限度保留胰腺实质，从而保存胰腺的内、外分泌功能，适用于胰体部主胰管结石或全胰都有结石而易取出的患者[7]，但不适用于有胰头包块、分支胰管结石而主胰管扩张不明显的患者[8]。文献报道胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合对疼痛的近期缓解率达89%，但远期缓解率不理想，术后3～5年疼痛复发率为30%[9]。胰腺部分切除术是根据胰管结石部位不同选择不同部位胰腺切除。因此，有学者主张根据胰管结石发生部位将胰管结石分型，以此指导胰管结石的外科手术方式[10]。值得强调的是，在胰管结石症术中发现明显的胰腺占位病变而不能排除恶变时，应按胰腺肿瘤处理，行胰头十二指肠切除术，或远端胰腺切除术。
, 百拇医药
近年来，随着内镜、体外冲击波碎石和腹腔镜等新技术的出现，传统外科走向微创外科，这些技术也可用于胰管结石症的治疗，其中内镜治疗有效率达50%[6]，但具有严格的手术适应证。多数学者认为内镜治疗只适合结石位于胰头或胰体、结石≤3枚、直径≤10 mm的患者[11]。若结石位于主胰管，且直径较小，内镜治疗成功率较高[12]。若结石位于分支胰管，内镜治疗非常困难，不建议采用[13]。对于结石较多伴胰管狭窄患者，一般也不建议行内镜治疗[14]。
体外冲击波碎石治疗的适应证较内镜治疗更广，因其可将较大的结石破碎，然后再在内镜下取石。因此，体外冲击波碎石联合内镜取石不仅可提高取石成功率，还适用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有报道提示两者联合，症状缓解率可达88.2%，完全缓解率可达58.8%[16]。欧洲胃肠内镜协会建议对直径≥5 mm的主胰管结石，先采用体外冲击波碎石，再进行内镜取石[17]。当然，对于有起搏器、除颤器或动脉瘤、易出血患者，不建议采用体外震波碎石。另外，上述两种治疗方法均有一定的结石复发率和症状复发率。
, 百拇医药
内镜技术的发展和碎石仪器的改进，使越来越多的胰管结石症患者不选择外科手术治疗。但外科手术仍为治疗胰管结石症不可取代的重要手段，尤其对于内镜取石失败、顽固性疼痛、疑有癌变、有难治性胰管狭窄、伴假性囊肿、顽固性胰腺内漏等患者[18]。多数学者认为下列情况需进行外科手术[19]：内镜及体外碎石治疗效果不佳或禁忌患者；胰管结石广泛位于胰头、体、尾部；合并胰管多发性狭窄、胰头部肿块、胰性腹水、胰腺假性囊肿或怀疑有癌变者。
腹腔镜手术以其切口小而视野清、患者术后疼痛轻、恢复快等优势，深受患者和医护人员的欢迎。超声刀和腔镜切割闭合器等器械的发展，使腹腔镜手术已从胆囊和脾脏切除，拓展到胃肠道肿瘤根治性切除和肝脏等富血供脏器的部分切除。对胰管结石症而言，腹腔镜胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术[20]、腹腔镜胰体尾切除术[21]、腹腔镜胰腺中段切除术[22]、甚至腹腔镜胰十二指肠切除术[23]等也逐渐成熟。微创手术不仅切口小，而且解剖更精细，手术质量更高，可实现“内在微创”，相信这是胰管结石症外科治疗的发展方向。
, http://www.100md.com
参考文献
Di Sebastiano P， di Mola FF， Buchler MW， et al. Pahtogenesis of pain in chronic pancreatitis[J]. Dig Dis， 2004， 22(3)： 267-272.
Mariani A， Bernard JP， Provansal-Cheylan M， et al. Differences of pancreatic stone morphology and content in patients with pancreatic lithiasis[J]. Dig Dis Sci， 1991， 36(11)： 1509-1516.
Machiki Y， Nimura Y， Kamiya J， et al. Clinicopathologic study on pancreatic cancer associated with pancreatic stones[J]. Int J Pancreatol， 1997， 22(3)： 187-191.
, 百拇医药
Adamek HE， Weitz M， Breer H， et al. Value of magnetic-resonance cholangio-pancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic-retrograde cholangio-pancreatography(ERCP)[J]. Endoscopy， 1997， 29(8)： 741-744.
王洛伟， 李兆申， 方裕强， 等. MRCP与ERCP诊断慢性胰腺炎的对比研究[J]. 解放军医学杂志， 2002， 27(9)： 787-789.
Maydeo A， Bhandari S， Bapat M. Endoscopic balloon sphincteroplasty for extraction of large radiolucent pancreatic duct stones (with videos)[J]. Gastrointest Endosc， 2009， 70(4)： 798-802., 百拇医药(金巍巍 牟一平 卢毅)
胰管结石症的传统外科手术主要有两大类，一类为胰管引流减压术，即胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合；另一类为胰腺部分切除术，如胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术等。胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术是将胰管纵向切开，取尽结石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同时最大限度保留胰腺实质，从而保存胰腺的内、外分泌功能，适用于胰体部主胰管结石或全胰都有结石而易取出的患者[7]，但不适用于有胰头包块、分支胰管结石而主胰管扩张不明显的患者[8]。文献报道胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合对疼痛的近期缓解率达89%，但远期缓解率不理想，术后3～5年疼痛复发率为30%[9]。胰腺部分切除术是根据胰管结石部位不同选择不同部位胰腺切除。因此，有学者主张根据胰管结石发生部位将胰管结石分型，以此指导胰管结石的外科手术方式[10]。值得强调的是，在胰管结石症术中发现明显的胰腺占位病变而不能排除恶变时，应按胰腺肿瘤处理，行胰头十二指肠切除术，或远端胰腺切除术。
, 百拇医药
近年来，随着内镜、体外冲击波碎石和腹腔镜等新技术的出现，传统外科走向微创外科，这些技术也可用于胰管结石症的治疗，其中内镜治疗有效率达50%[6]，但具有严格的手术适应证。多数学者认为内镜治疗只适合结石位于胰头或胰体、结石≤3枚、直径≤10 mm的患者[11]。若结石位于主胰管，且直径较小，内镜治疗成功率较高[12]。若结石位于分支胰管，内镜治疗非常困难，不建议采用[13]。对于结石较多伴胰管狭窄患者，一般也不建议行内镜治疗[14]。
体外冲击波碎石治疗的适应证较内镜治疗更广，因其可将较大的结石破碎，然后再在内镜下取石。因此，体外冲击波碎石联合内镜取石不仅可提高取石成功率，还适用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有报道提示两者联合，症状缓解率可达88.2%，完全缓解率可达58.8%[16]。欧洲胃肠内镜协会建议对直径≥5 mm的主胰管结石，先采用体外冲击波碎石，再进行内镜取石[17]。当然，对于有起搏器、除颤器或动脉瘤、易出血患者，不建议采用体外震波碎石。另外，上述两种治疗方法均有一定的结石复发率和症状复发率。
, 百拇医药
内镜技术的发展和碎石仪器的改进，使越来越多的胰管结石症患者不选择外科手术治疗。但外科手术仍为治疗胰管结石症不可取代的重要手段，尤其对于内镜取石失败、顽固性疼痛、疑有癌变、有难治性胰管狭窄、伴假性囊肿、顽固性胰腺内漏等患者[18]。多数学者认为下列情况需进行外科手术[19]：内镜及体外碎石治疗效果不佳或禁忌患者；胰管结石广泛位于胰头、体、尾部；合并胰管多发性狭窄、胰头部肿块、胰性腹水、胰腺假性囊肿或怀疑有癌变者。
腹腔镜手术以其切口小而视野清、患者术后疼痛轻、恢复快等优势，深受患者和医护人员的欢迎。超声刀和腔镜切割闭合器等器械的发展，使腹腔镜手术已从胆囊和脾脏切除，拓展到胃肠道肿瘤根治性切除和肝脏等富血供脏器的部分切除。对胰管结石症而言，腹腔镜胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术[20]、腹腔镜胰体尾切除术[21]、腹腔镜胰腺中段切除术[22]、甚至腹腔镜胰十二指肠切除术[23]等也逐渐成熟。微创手术不仅切口小，而且解剖更精细，手术质量更高，可实现“内在微创”，相信这是胰管结石症外科治疗的发展方向。
, http://www.100md.com
参考文献
Di Sebastiano P， di Mola FF， Buchler MW， et al. Pahtogenesis of pain in chronic pancreatitis[J]. Dig Dis， 2004， 22(3)： 267-272.
Mariani A， Bernard JP， Provansal-Cheylan M， et al. Differences of pancreatic stone morphology and content in patients with pancreatic lithiasis[J]. Dig Dis Sci， 1991， 36(11)： 1509-1516.
Machiki Y， Nimura Y， Kamiya J， et al. Clinicopathologic study on pancreatic cancer associated with pancreatic stones[J]. Int J Pancreatol， 1997， 22(3)： 187-191.
, 百拇医药
Adamek HE， Weitz M， Breer H， et al. Value of magnetic-resonance cholangio-pancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic-retrograde cholangio-pancreatography(ERCP)[J]. Endoscopy， 1997， 29(8)： 741-744.
王洛伟， 李兆申， 方裕强， 等. MRCP与ERCP诊断慢性胰腺炎的对比研究[J]. 解放军医学杂志， 2002， 27(9)： 787-789.
Maydeo A， Bhandari S， Bapat M. Endoscopic balloon sphincteroplasty for extraction of large radiolucent pancreatic duct stones (with videos)[J]. Gastrointest Endosc， 2009， 70(4)： 798-802., 百拇医药(金巍巍 牟一平 卢毅)