干预方法

    骨质疏松管理模式的建立

    将中心全科团队与骨质疏松症专科门诊进行整合，成立由三级医院专家、全科医师、公卫医生、全科护士及患者(包括家属)共同组成的骨质疏松症管理团队。对干预患者进行骨质疏松症相关信息的问卷调查，同时采用国际流行的骨质疏松生活量表(QUALEFFO-41)进行生活质量评分，建立骨健康档案及简易病历，制定个体化的干预方案。

    骨质疏松社区干预方案

    1)建立骨质疏松专病门诊、咨讯与预约系统

    中心设有“慢性病小屋”，每周开设3 d专病门诊，每位入选患者分别与全科医生结对，实行医生与患者点对点联系，评估病情并进行相应药物治疗。由全科护士负责随访信息的收集和录入，进行定期电话随访与门诊预约。对严重骨质疏松(T>-2.5 SD)者由医护人员定期或不定时上门随访，针对问题随时调整干预计划或适时转诊。

    2)非药物综合干预(个性化指导)

    以患者及其家庭为单位，制定个体化的运动方案，减轻体重、进行有氧耐力训练、增强肌力运动、开展平衡与灵活性训练(如骨质疏松哑铃保健操)、均衡营养指导(每日服用推荐剂量的钙剂和维生素D)、戒烟限酒、 每年行骨密度检测、评估骨质疏松的继发性原因及骨折相关危险度。鼓励患者家属共同参与骨质疏松的防治活动，为患者康复提供支持环境。根据家庭的健康状况和骨质疏松的危险因素，制定家庭健康目标和管理措施，建立健康生活方式，降低骨质疏松的发病率和致残率 ......