1.2 干预措施

    对照组进行常规药物治疗，干预组在此基础上，增加自我管理小组模式，即以糖尿病患者与家庭医生团队共同参与疾病管理为形式，通过提升患者自我管理水平，最终达到稳定血糖指标，减缓疾病进程，减少并发症的发生。

    具体方法：①第一季度：a自我管理能力问卷调查，体格检查。每位患者制定自我管理计划和目标，填写记录(饮食、运动、用药记录)定期空腹血糖、餐后血糖和每季度一次糖化血红蛋白检测，根据检测结果交流饮食方法。家庭医生团队根据进行个性化饮食指导；b基础知识健康教育(包括糖尿病定义、常见并发症，糖尿病基本饮食运动控制方法。②第二季度：a查看患者记录、结合血糖指标检测结果，对血糖控制良好者交流饮食、互相学习；b学习糖尿病常见并发症的防治(包括低血糖的防治、糖尿病病足防治、尿路感染和皮肤感染)。③第三季度：a基本技能培训(包括如何读懂化验单、药物指导、自测血糖、胰岛素的使用)，进行现场操作演练；b每月相关血糖指标检测和患者记录，对长期血糖控制不佳的患者作为重点管理目标，督促患者做好饮食、运动和用药日记。医护加强随访。④第四季度：a定期血糖和糖化血红蛋白检测 ......