病例2：患者女性，79岁，诊断为“冠心病，心律失常一房早，心功能II级(NYHA)；高脂血症；甲状腺功能减退”。辅助检查：ALT 56U/L，AST 42U/L。患者入院后予以辛伐他汀40mg，每晚1次口服调节血脂、稳定斑块。

    药师建议：患者为老年女性，冠心病、高脂血症诊断明确，有使用他汀类药物的指征。甲状腺激素缺乏可导致蛋白质代谢异常，三磷酸腺苷产牛减少以及黏多糖积聚浸润，骨骼肌、平滑肌、心肌细胞间质水肿，肌纤维变性、坏死、肌酶升高。故辛伐他汀使用40mg，每晚1次口服，剂量偏大，建议减量为20mg，每晚1次口服。

    结果：医师考虑患者高血脂、冠心病伴不稳定斑块，故未予以减量。患者在服用辛伐他汀1月后出现乏力、肌酸等不适，复查：ALT 175U/L，AST 112U/L，CK4860U/L，CK-MB 1245ng/ml。考虑因服用辛伐他汀出现的肌溶解，予以立即停药、入院进行水化等治疗后好转。

    1.4 用药教育

    患者出院时，根据医师的出院小结，临床药师会做相应的用药教育，包括药物的具体使用方法、相瓦作用、注意事项以及与饮食的关系等，以此提高患者依从性，保证药物治疗的有效性和安全性。用药教育结束后，填写用药教育表，由患者或家属签字。

    病例1：患者男性，71岁 ......