农村家庭医生模式下糖尿病患者健康管理效果评价(2)

http://www.100md.com 2016年2月15日 上海医药2016年第4期

     1.1 研究对象

    按入选标准在庄行镇邬桥社区卫生服务中心截止到2012年4月现管Ⅱ型糖尿病患者中选取384名研究对象。其中35～44岁13人，占3.39%；45～54岁67人，占17.44%；55～64岁139人，36.20%；65岁以上155人，占40.36%。

    入选标准：①符合WHO关于糖尿病的诊断标准；②病程在1年以上；③年龄≥35岁、≤80岁；④自愿签订“知情同意书”和“家庭医生制服务协议”。排除标准：①存在精神或语言障碍者；②存在严重肝肾损伤者；③存在严重糖尿病并发症者；④生活不能自理者；⑤处于妊娠或哺乳期者。

    1.2 调查方法

    由本中心慢病质控小组成员，经奉贤区疾病预防控制中心统一培训后，采用自行设计的调查问卷，入户对研究对象接受家庭医生制服务前后的健康知识、健康行为等进行调查；问卷包括其对健康知识的掌握及平时遵医嘱服药、遵医嘱饮食、血糖监测等情况；同时查阅随访资料，收集研究对象接受家庭医生制服务前后的空腹血糖和糖化血红蛋白值。

    1.3 干预措施

    经签订知情同意书后，对研究对象实施家庭医生制模式的系统化健康管理，持续2年。具体干预措施：①签订协议：研究对象以自愿原则与其居住地家庭医生签约，建立相对固定的服务关系；②建立档案：由家庭医生上门进行调查建立电子健康档案；③健康评估：按优惠政策免费为签约对象进行体检，并结合健康档案信息，制定个性化健康干预措施；④健康咨询：发放家庭医生服务联系卡 ......