1 对象与方法

    1.1 研究对象

    从马陆镇2013年在册管理的40～75岁糖尿病患者中筛选出757例患者，分为对照组387例，和研究组380例。两组性别、年龄、病程间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。排除严重并发症，具有严重脏器功能不全、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、精神障碍疾病、老年痴呆、行动不便、预期生存时间短于1年等患者。

    1.2 研究方法

    对照组按照辖区区域和签约情况由10名家庭医生管理，每个家庭医生团队由家庭医生、助理和社区护士组成，助理医生由乡村医生、护士、或公卫医生担任。管理按照中国糖尿病防治指南进行规范随访。

    研究组亦按照辖区区域和签约情况由10名家庭医生管理，管理模式在对照组基础上，采用全-专联合管理，即由(全科)家庭医生与(专科)糖尿病专科医生(来自瑞金医院和瑞金医院北院)、护士、营养师、健康教员和管理者一起管理。设立质量管理小组，由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金医院专家共同组成，旨在开展患者随访和管理质量的监控。全-专联合管理内容包括专科团队对家庭医生进行糖尿病防治知识的专业培训，提供专业的健康宣教，传授管理技能，为家庭医生提供定期的视频会诊，即每周三13：00～16：00瑞金北院内分泌科专家会定期通过视频为马陆镇的糖尿病患者进行视频会诊 ......