1 对象与方法

    1.1 对象

    选取2014年7月—2015年6月在嘉定镇街道社区卫生服务中心老年护理病房的出院老年患者44例，2015年1月1日开始试行一体式护理服务。以2014年7月至12月试行前的21例患者为对照组，2015年1月至6月试行后的23例患者为干预组。两组患者在性别、年龄、病程等方面，差异无统计学意义。纳入标准：①居住在嘉定镇辖区内的嘉定镇街道社区卫生服务中心出院老年患者；②出院生活自理能力评分达60分以上的老年患者；③有陪护者，家属与患者同意参与调查研究。入院时由护士告知患者及家属，患者在治疗出院后可接受一体式护理服务。

    1.2 实施方法

    1.2.1 观察组

    对2015年1月在我中心老年护理病房住院治疗后病情稳定，有家属照料的老年患者进行居家护理。

    1)成立居家护理服务小组。主要由中心原先的全科服务团队成员组成，按片区分为4个团队，每个团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师组成。主要负责出院患者的基础护理、疾病护理、健康指导等工作，并制订个性化的居家护理计划。

    2)建立居家护理个人手册，出院当日由责任护士填写患者姓名、年龄、地址、临床诊断、出院时间、基础疾病、生活自理能力评分、联系电话。根据患者的健康状况制订个性化的出院指导，内容包括饮食、用药、运动指导及疾病自我管理等。

    3)联系患者所在社区的团队居家护理小组，由团队家庭医生对患者进行评估，团队护士负责患者的基础护理服务，并按患者情况制订个性化居家护理，公共卫生医生做好患者的慢性病管理及健康指导。

    4)为患者确立1名家属或长期陪护人员为家庭协助人员 ......