1.2 方法

    两组患者均根据病情选择服用降糖药物和(或)皮下注射胰岛素。由全科医生及医生助理为社区糖尿病患者建立健康档案。全面掌握所有患者一般情况、生活习惯、家族史、用药情况、并发症、个人糖尿病问卷(the Personal Diabetes Questionnaire，PDQ)以及中医糖尿病证候评分等内容。所有患者资料实行计算机档案管理。

    对照组患者仅给予建立健康档案，研究组患者在建立健康档案基础上采用糖尿病患者特定分组式社区健康教育管理模式管理为期1年。管理前对所有患者进行包括生理生化指标(身高、体重、BMI、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白等)，个人糖尿病问卷评分标准有四个分量表：饮食、药物、血糖监测、运动，每一分量表中有2～4个维度，共有13个维度，总计64个条目，调查患者在过去三个月中的自我护理状况、感知的状况、问题及障碍。该问卷的评分标准是根据行为领域进行分组计分，每一个行为领域都有障碍问题发生频率的评分，最终确定了包含生理、心理、社会经济各个方面最有代表性的问题，各条目累计相加，分数越高代表阻碍该行为进行的问题出现次数越多。饮食知识和技能、饮食决策分别累加，分数越高表示知识和能力越强。单独条目用来提供关于糖尿病行为和感知的描述性信息，中医糖尿病证候评分表的多维度评估，根据评估结果管理组开展个性化特定分组，包括健康讲座组、饮食指导组、体育锻炼组、心理辅导组 ......