肝内胆管结石的临床诊治进展(1)
摘 要 近年来肝内胆管结石的发病率有所下降，但国内发病人数仍然众多。肝内胆管结石具有病情复杂、并发症多、复发率高及全身损害严重的特点，目前诊断主要依靠影像学检查。虽然肝内胆管结石的治疗方式多样，临床还是以内镜和手术治疗为主，前者主要是经皮肝胆道镜碎石取石术，后者主要包括腹腔镜下胆管切开取石术、肝切除术、肝门胆管狭窄成形术以及肝移植术。本文对肝内胆管结石的诊断及治疗现状和进展进行论述。
关键词 肝内胆管结石 诊断 内镜治疗 外科治疗
中图分类号：R575.6+2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2016)22-0006-04
The clinical progress in the diagnosis and treatment of intrahepatic stone
RAN Xi， MA Baojin
(Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China)
ABSTRACT The incidence of intrahepatic stone declined in recent years， but the number of patients with intrahepatic stone is still in a large quantity in China. Intrahepatic stone is characterized by complex， many complications， high recurrence and serious systemic damage. At present， the diagnosis of intrahepatic stone mainly relies on imaging examination. Although treatment is diversiform， the endoscopic and surgical techniques are commonly used clinically. The endoscopic therapy refers to percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy(PTCSL) and the surgical approach includes laparoscopic bile duct incision and lithotomy， hepatic resection， reconstruction of bile duct stricture and liver transplantation. In this paper， the current status and progress of diagnosis and treatment of intrahepatic stone are discussed.
KEY WORDS intrahepatic stone； diagnosis； endoscopic therapy； surgical therapy
肝内胆管结石是胆道结石的一部分，指肝管分叉以上的结石，以胆色素结石为主，还包括胆固醇结石及两者的混合，常合并肝外胆管结石，具有病情复杂、并发症多、复发率高及全身损害严重的特点。肝内胆管结石的发病率在不同地区不同人群之间有很大差异，多见于东南亚地区，中国、日本等均为高发国家，而在西方国家发病率较低，农村的发病率高于城市。虽然，近年来多项研究显示肝内胆管结石的发病率呈下降趋势[1]，但在国内，肝内胆管结石患者的数量依然不可小觑，且临床工作中所见到的难治性、复杂性肝内胆管结石的比例有上升趋势。因此，仍需对肝内胆管结石这一疾病的诊断、治疗现状和进展有一定的了解。
1 诊断
肝内胆管结石病情复杂，其诊断目前主要依靠以B超、CT、MRI和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)为主的影像学检查。各项检查各有优势，各有不足，常可联合应用以互补其不足。但是，术前检查的目的不仅在于发现结石的存在，更在于明确结石位置、胆管狭窄部位、是否合并肝叶萎缩及恶性病变，从而帮助选择最佳治疗方案及评估治疗方案。故联合应用各种检查手段及在已有检查的基础上利用数字技术进行后期处理则显得尤为重要。
1.1 B超
肝内胆管结石的典型声像图表现为肝内胆管内强回声后伴声影，可伴有梗阻以上胆管扩张，其突出优势在于操作简便、安全无创，现已成为肝内胆管结石的首选检查方法。但是，B超对肝内胆管结石和狭窄的判断有限，漏诊率高，加上干扰因素众多，故其诊断准确性有限。因此，B超常用于肝内胆管结石的筛选、术中引导取石和定期随访。
1.2 CT
CT的总体诊断价值高于B超，其优势在于可全面显示肝内胆管结石的分布情况、胆管扩张情况和肝实质病变情况等，对结石的判断及术前病情评估具有重要意义。但是，众所周知，CT检查具有放射性，对阴性结石和泥沙样结石检出率低，且对可能存在的胆管狭窄的诊断价值有限。故CT常需结合其他诊断方法，或进行三维可视化重建来进一步明确诊断和指导后续治疗。
1.3 MRI和MRCP
MRI具有与CT检查类似的优势，且无放射性，有助于明确结石诊断和指导治疗。近年来，MRCP在临床上的广泛应用，更是为肝内胆管结石的诊断和治疗提供了巨大的帮助。MRCP是一种无创性的技术，不需对比剂，有研究显示其敏感度、特异度及准确性均接近100%[2]。MRCP能立体显示结石部位、胆管的狭窄与扩张和胆管的形态，对胆肠内引流术后及复合性胆管狭窄等患者同样适用。当合并肝外胆管结石时，其越发显得重要。MRCP目前已成为胆管结石的常规检查手段。但是，MRCP同样有局限性，空间分辨率低是主要问题，对结石图像的显示远不如CT清晰，对狭窄胆管的显示也不如直接造影准确。干扰因素同样不少，如胆管内的气泡、血块等均可造成类似于结石的伪影，大量腹水患者可出现胆道显示不清，而对装有心脏起搏器、患有幽闭恐惧症及危重患者更是禁忌。 (冉茜 马保金)
关键词 肝内胆管结石 诊断 内镜治疗 外科治疗
中图分类号：R575.6+2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2016)22-0006-04
The clinical progress in the diagnosis and treatment of intrahepatic stone
RAN Xi， MA Baojin
(Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China)
ABSTRACT The incidence of intrahepatic stone declined in recent years， but the number of patients with intrahepatic stone is still in a large quantity in China. Intrahepatic stone is characterized by complex， many complications， high recurrence and serious systemic damage. At present， the diagnosis of intrahepatic stone mainly relies on imaging examination. Although treatment is diversiform， the endoscopic and surgical techniques are commonly used clinically. The endoscopic therapy refers to percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy(PTCSL) and the surgical approach includes laparoscopic bile duct incision and lithotomy， hepatic resection， reconstruction of bile duct stricture and liver transplantation. In this paper， the current status and progress of diagnosis and treatment of intrahepatic stone are discussed.
KEY WORDS intrahepatic stone； diagnosis； endoscopic therapy； surgical therapy
肝内胆管结石是胆道结石的一部分，指肝管分叉以上的结石，以胆色素结石为主，还包括胆固醇结石及两者的混合，常合并肝外胆管结石，具有病情复杂、并发症多、复发率高及全身损害严重的特点。肝内胆管结石的发病率在不同地区不同人群之间有很大差异，多见于东南亚地区，中国、日本等均为高发国家，而在西方国家发病率较低，农村的发病率高于城市。虽然，近年来多项研究显示肝内胆管结石的发病率呈下降趋势[1]，但在国内，肝内胆管结石患者的数量依然不可小觑，且临床工作中所见到的难治性、复杂性肝内胆管结石的比例有上升趋势。因此，仍需对肝内胆管结石这一疾病的诊断、治疗现状和进展有一定的了解。
1 诊断
肝内胆管结石病情复杂，其诊断目前主要依靠以B超、CT、MRI和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)为主的影像学检查。各项检查各有优势，各有不足，常可联合应用以互补其不足。但是，术前检查的目的不仅在于发现结石的存在，更在于明确结石位置、胆管狭窄部位、是否合并肝叶萎缩及恶性病变，从而帮助选择最佳治疗方案及评估治疗方案。故联合应用各种检查手段及在已有检查的基础上利用数字技术进行后期处理则显得尤为重要。
1.1 B超
肝内胆管结石的典型声像图表现为肝内胆管内强回声后伴声影，可伴有梗阻以上胆管扩张，其突出优势在于操作简便、安全无创，现已成为肝内胆管结石的首选检查方法。但是，B超对肝内胆管结石和狭窄的判断有限，漏诊率高，加上干扰因素众多，故其诊断准确性有限。因此，B超常用于肝内胆管结石的筛选、术中引导取石和定期随访。
1.2 CT
CT的总体诊断价值高于B超，其优势在于可全面显示肝内胆管结石的分布情况、胆管扩张情况和肝实质病变情况等，对结石的判断及术前病情评估具有重要意义。但是，众所周知，CT检查具有放射性，对阴性结石和泥沙样结石检出率低，且对可能存在的胆管狭窄的诊断价值有限。故CT常需结合其他诊断方法，或进行三维可视化重建来进一步明确诊断和指导后续治疗。
1.3 MRI和MRCP
MRI具有与CT检查类似的优势，且无放射性，有助于明确结石诊断和指导治疗。近年来，MRCP在临床上的广泛应用，更是为肝内胆管结石的诊断和治疗提供了巨大的帮助。MRCP是一种无创性的技术，不需对比剂，有研究显示其敏感度、特异度及准确性均接近100%[2]。MRCP能立体显示结石部位、胆管的狭窄与扩张和胆管的形态，对胆肠内引流术后及复合性胆管狭窄等患者同样适用。当合并肝外胆管结石时，其越发显得重要。MRCP目前已成为胆管结石的常规检查手段。但是，MRCP同样有局限性，空间分辨率低是主要问题，对结石图像的显示远不如CT清晰，对狭窄胆管的显示也不如直接造影准确。干扰因素同样不少，如胆管内的气泡、血块等均可造成类似于结石的伪影，大量腹水患者可出现胆道显示不清，而对装有心脏起搏器、患有幽闭恐惧症及危重患者更是禁忌。 (冉茜 马保金)