社区医生与二级综合医院专科联动模式对高血压患者管理的效果评价(2)

http://www.100md.com 2016年11月15日 《上海医药》2016年第22期

     1.2 方法

    精细化管理组由社区家庭医生团队对管理组的患者至少每月进行1次访视，对药物治疗方案进行必要的调整，并针对患者存在的影响血压达标的因素制定个人计划、定期举行自我管理小组活动或以小型授课等形式提高高血压患者自我管理能力。二级医院专科医生对社区家庭医生团队通过远程视频和集中讲课进行培训，内容有高血压的临床诊断、血压测量及其它临床检测的方法和要求、高血压流行病学、高血压治疗原则和药物分类、抗高血压药物的临床运用、高血压非药物治疗、高血压社区防治策略、老年高血压治疗、高血压合并脑卒中、合并心脏病、合并肾功能损害、合并糖尿病的治疗、妊娠高血压治疗等。当患者在现有治疗下2～3个月不能控制血压或已控制后再复发、怀疑患者出现新的并发症或有靶器官损伤、出现高血压危象或其他高血压急症时可通过家庭医生综合管理平台及时转诊到二级医院，将诊疗过程及时反馈到社区管理团队，病情稳定时转回社区继续诊疗，日常防治及管理时有疑问或难点且非紧急境况下可通过微信、QQ等新媒体获得专家主任的远程会诊。一般管理组采用传统的高血压分组管理模式，建立随访卡，由社区医生、社区护士、公卫人员按各自管辖的居委对高血压患者进行管理。中危每2月1次，高危、很高危每月1次访视，了解服药情况、有无不良生活方式和并发症，指导非药物治疗。

    1.3 血压评估标准

    依据2010年中国高血压防治指南：①一般高血压患者 ......