全科团队模式下2型糖尿患者监测随访细节管理研究(2)

http://www.100md.com 2016年12月15日 《上海医药》2016年第24期

     糖尿病因其低知晓率和低规范化治疗率，导致高患病率、高并发症发生率[1]，患病人数多且呈逐年增长趋势，对人群健康构成严重威胁，已成为全球重要的公共卫生问题。糖尿病病程长、监测指标多、并发症多且患者认识不足，同时就诊患者多，医护人力相对缺乏，极易造成医患双方忽视相关检查的重要性，简化甚至忽略监测随访。本文就全科团队模式下对糖尿病患者监测随访细节进行管理，现将结果总结分析如下。

    1 对象和方法

    1.1 研究对象

    选取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者为研究对象，初始根据以往病例情况，按照性别、年龄、文化程度和病情严重程度随机分为对照组(传统糖尿病社区管理模式组)和干预组(“全科医生+助理员”的全科团队服务模式组)，每组120例。研究对象入组标准：2010年至今潍坊街道常住人口；已进行家庭医生签约服务管理；2型糖尿病患者，年龄45～70岁，其诊断均符合1999年WHO糖尿病分型和诊断标准；所有患者均签署知情同意书。排除标准：糖尿病急性并发症；合并严重的心、肝、肾功能不全或其他脏器严重疾病；合并影响糖代谢的其他疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等；有严重的精神疾患及认知功能障碍。

    1.2 管理方法

    对照组：自由就诊，接受临床常规随访流程及家庭医生责任制所提供的定期血糖监测。

    干预组：全科医生以预约形式进行门诊随访，每月1次共计12次，不能按期门诊随访者，由助理员电话或上门随访。同时，助理员对干预组进行健康教育、集体分享与交流活动 ......