万古霉素Cmin低于10 μg/ml易导致细菌耐药，超过20 μg/ml肾毒性发生率增加，其Cmin应维持在10～20 μg/ml [9-10]。对于重症感染(如脑膜炎、血流感染、重症肺炎等)，相关指南推荐万古霉素Cmin维持在15～20μg/ml以降低治疗的失败率[9-10]。该患者万古霉素使用2 d后，监测Cmin为7.2 mg/ml，低于10 mg/ml。因此，临床药师建议调整万古霉素用量为1 g，ivgtt，q8h。

    万古霉素是时间依赖性抗菌药，在一定浓度范围内，其抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)有关，最佳杀菌浓度为MIC的4～5倍，其血药峰浓度高低与杀菌效力无关[10]。当 AUC0-24 h/MIC≥400时，可帮助细菌清除和临床症状好转。采取延长输液时间，可以尽可能提高T>MIC和AUC0-24 h/MIC[10]。万古霉素调整用量为1 g ......