临床药师参与脑出血术后继发感染患者治疗的实践(1)
摘 要 目的：探讨临床药师在中枢神经系统感染诊疗方案制定中的作用。方法：在脑出血术后继发中枢神经系统感染的一例患者的诊疗过程中，临床药师结合患者临床表现、用药史及抗菌药物治疗效果，为医师提供个体化抗菌药物用药建议。结果：调整抗菌药物治疗方案后，达到了良好的临床治疗效果，且治疗过程中无明显药物不良反应发生。结论：临床药师运用良好的临床思维参与抗感染方案的制定及调整，并开展药学监护，可提高药物治疗的安全性和有效性。
关键词 临床药师 中枢系统感染 药学监护 抗菌药物
中图分类号：R512.39； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2018)07-0069-04
Clinical pharmacists participate in the practice of the treatment of a patient with secondary infection after intracerebral hemorrhage
CHEN Yongyan*， YU li**
(Department of Pharmacy， The Seventh Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China)
ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of central nervous system infection (CNS). Methods： In the course of diagnosis and treatment of a patients with secondary CNS infection after intracerebral hemorrhage， clinical pharmacists advised physicians to adjust the individualized use of antibacterials based on the clinical manifestation and medication history of the patient and the efficiency of the use of antibacterials. Results： A good clinical effect was achieved after the antibacterial therapy was adjusted. Conclusion： Clinical pharmacists use their good clinical thinking to participate in the formulation and adjustment of anti-infective schemes and to carry out pharmaceutical monitoring， which can improve the safety and effectiveness of antibacterial therapy.
KEy WORDS clinical pharmacist； central nervous system infection； pharmaceutical care； antibacterials
醫院获得性中枢神经系统感染是神经外科常见的重症感染之一。脑脊液参数的改变是诊断中枢神经系统感染的重要依据，由于中枢神经系统感染和头部侵入性操作均可导致脑脊液参数的异常改变[1]，导致医院获得性中枢神经系统感染通常难以确诊；同时，颅内感染一旦发生，通常会加重原发颅脑疾病，导致病情急剧恶化，具有较高的病死率[2]。所以，尽早诊断及时治疗对于该类患者至关重要。目前医院获得性中枢神经系统感染的诊断治疗主要依据专家共识，缺乏严谨的临床试验数据支持[1]，而血脑屏障的存在决定了中枢神经系统感染治疗的临床选药及用法用量存在特殊性。本文通过对临床药师参与的一例脑出血术后继发中枢神经系统感染患者的诊疗过程进行分析，探讨临床药师在临床诊疗中可发挥的作用。
1 病史摘要
患者，男，46岁，身高160 cm，体重70 kg。因“突发左侧肢体麻木、无力4 h，呕吐3次”急诊入院。入院后行头颅CT检查提示“右侧基底节区及丘脑出血”。
入院查体：体温(T) 37.0 ℃，心率70次/min，呼吸18次/min，血压179/110 mmHg，GCS 10分。入院诊断：高血压性脑出血。
2 治疗过程
入院后急诊行右侧额颞顶开颅探查、血肿清除、去骨瓣减压术，围术期给予头孢美唑预防感染6 d。因患者术后短期不能脱机，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。入院第9天，突发高热，Tmax 39.3 ℃，脑膜刺激征阴性，经气管切开出可吸出大量黄白黏痰。肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；血常规化验示白细胞计数(WBC)19.21×109/L，中性粒细胞(NE)75.0%。胸部平片未见明显异常。头颅CT示右侧基底节区及颞顶叶血肿术后改变，与前次相比颅内积气稍减少，出血部分吸收，余无明显变化。临床药师建议给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，ivgtt，q6h经验性抗感染治疗。
入院第11天，患者嗜睡，颈强直，反复发热，Tmax 39.3 ℃；查体见头部切口约1 cm愈合不佳，出现渗液。血常规化验示WBC 25.96×109/L，NE 83.0%，降钙素原(PCT)0.23 ng/ml。结合患者近期手术史，可能存在中枢神经系统感染，临床药师建议行腰椎穿刺，停用哌拉西林他唑巴坦钠，调整抗菌药物美罗培南2 g，ivgtt，q8h+万古霉素1 g，ivgtt，q12h抗感染治疗。, 百拇医药(陈永妍 于丽)
关键词 临床药师 中枢系统感染 药学监护 抗菌药物
中图分类号：R512.39； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2018)07-0069-04
Clinical pharmacists participate in the practice of the treatment of a patient with secondary infection after intracerebral hemorrhage
CHEN Yongyan*， YU li**
(Department of Pharmacy， The Seventh Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China)
ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of central nervous system infection (CNS). Methods： In the course of diagnosis and treatment of a patients with secondary CNS infection after intracerebral hemorrhage， clinical pharmacists advised physicians to adjust the individualized use of antibacterials based on the clinical manifestation and medication history of the patient and the efficiency of the use of antibacterials. Results： A good clinical effect was achieved after the antibacterial therapy was adjusted. Conclusion： Clinical pharmacists use their good clinical thinking to participate in the formulation and adjustment of anti-infective schemes and to carry out pharmaceutical monitoring， which can improve the safety and effectiveness of antibacterial therapy.
KEy WORDS clinical pharmacist； central nervous system infection； pharmaceutical care； antibacterials
醫院获得性中枢神经系统感染是神经外科常见的重症感染之一。脑脊液参数的改变是诊断中枢神经系统感染的重要依据，由于中枢神经系统感染和头部侵入性操作均可导致脑脊液参数的异常改变[1]，导致医院获得性中枢神经系统感染通常难以确诊；同时，颅内感染一旦发生，通常会加重原发颅脑疾病，导致病情急剧恶化，具有较高的病死率[2]。所以，尽早诊断及时治疗对于该类患者至关重要。目前医院获得性中枢神经系统感染的诊断治疗主要依据专家共识，缺乏严谨的临床试验数据支持[1]，而血脑屏障的存在决定了中枢神经系统感染治疗的临床选药及用法用量存在特殊性。本文通过对临床药师参与的一例脑出血术后继发中枢神经系统感染患者的诊疗过程进行分析，探讨临床药师在临床诊疗中可发挥的作用。
1 病史摘要
患者，男，46岁，身高160 cm，体重70 kg。因“突发左侧肢体麻木、无力4 h，呕吐3次”急诊入院。入院后行头颅CT检查提示“右侧基底节区及丘脑出血”。
入院查体：体温(T) 37.0 ℃，心率70次/min，呼吸18次/min，血压179/110 mmHg，GCS 10分。入院诊断：高血压性脑出血。
2 治疗过程
入院后急诊行右侧额颞顶开颅探查、血肿清除、去骨瓣减压术，围术期给予头孢美唑预防感染6 d。因患者术后短期不能脱机，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。入院第9天，突发高热，Tmax 39.3 ℃，脑膜刺激征阴性，经气管切开出可吸出大量黄白黏痰。肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；血常规化验示白细胞计数(WBC)19.21×109/L，中性粒细胞(NE)75.0%。胸部平片未见明显异常。头颅CT示右侧基底节区及颞顶叶血肿术后改变，与前次相比颅内积气稍减少，出血部分吸收，余无明显变化。临床药师建议给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，ivgtt，q6h经验性抗感染治疗。
入院第11天，患者嗜睡，颈强直，反复发热，Tmax 39.3 ℃；查体见头部切口约1 cm愈合不佳，出现渗液。血常规化验示WBC 25.96×109/L，NE 83.0%，降钙素原(PCT)0.23 ng/ml。结合患者近期手术史，可能存在中枢神经系统感染，临床药师建议行腰椎穿刺，停用哌拉西林他唑巴坦钠，调整抗菌药物美罗培南2 g，ivgtt，q8h+万古霉素1 g，ivgtt，q12h抗感染治疗。, 百拇医药(陈永妍 于丽)