汤睿 朱晓强

    (同济大学附属东方医院疝与腹壁专科，上海 200120)

    腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)始于20世纪90年代初，经过20多年的探索和实践，无论是解剖理论和手术技术都有了长足的进步和发展。本文根据文献和笔者经验，就LIHR相关的几个方面进行讨论和交流。

    1 腹腔镜腹股沟疝手术的优势

    目前，在临床开展的LIHR手术有内环口关闭术、经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外修补术(total extraperitoneal，TEP)和腹腔内补片植入术(interperitonealonlay mesh，IPOM)四种术式。第一种术式仅适用于儿童，后三种术式适用于成人腹股沟疝的治疗[1]。

    IPOM是最早报道的腹腔镜腹股沟疝修补术式，但现在各大指南都已明确指出不推荐IPOM作为初发性腹股沟疝的治疗[2]。IPOM虽然操作简单，修补直接，但存在严重缺陷。由于疝囊、疝环没有处理，腹膜的游离度较大，补片容易移位，导致远期复发率高达11.1%～43.0%[3-4]；由于补片需要固定，导致术后疼痛的发生率较高[5]。而且，IPOM手术需要使用价格昂贵的防粘连补片，也限制了其使用范围；同时，补片放置在腹腔内，也增加了未来肠粘连等腹腔内并发症的可能。所以，IPOM手术一般只用在多次手术后、前后入路修补都难以实施的情况下，是外科医师最后的选择。

    TAPP和TEP之所以能成为LIHR的两种主流术式，主要原因是两者都属于腹膜前的修补方式。2014版《成人腹股沟疝诊疗指南》[6]中明确指出：腹股沟疝的修补原理可分为“加强腹股沟管后壁”和“加强肌耻骨孔”两大类。加强腹股沟管后壁的修补又称为“肌前修补”(premuscular repair)，其代表术式为Lichtenstein和Rutkow等。但是，这些术式只加强修补了直疝和斜疝的发生区域，没有覆盖到股环和股血管周围区域，术后仍有发生股疝的可能。而加强肌耻骨孔的修补又被称为“腹膜前修补”(preperitoneal repair)，其代表术式有Stoppa、Kugel、Modified Kugel、TAPP和TEP等。腹膜前修补加强的是整个肌耻骨孔，所以一次手术就能修补该侧腹股沟所有潜在的薄弱区域。同时，只要放置的补片大到与肌耻骨孔周围的组织有足够的重叠，腹腔侧的静水压能将补片稳固地贴合固定在肌耻骨孔周围的组织上，腹内压反而成为固定补片的有利因素 ......