1.2 方法

    两组手术均采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，取膀胱结石位。对照组手术室温度为21～24 ℃，湿度为50%～60%，手术床上放置保温垫并保持温度40 ℃，患者上身覆盖两层经保温箱加热至40℃的毯子；试验组手术室温度调为22～25 ℃，湿度为50%～60%，在对照组采取的保温措施基础上，使用恒温箱提前将术中所需的静脉灌注液和灌洗液加热至37 ℃，调节输液恒温器上温度为37 ℃，保持静脉输液时的温度接近人体正常体温。采用直肠测温方式，测量患者术前、术中、术后体温；观察患者有无寒战等不良反应；体温<36 ℃即认为低体温。

    1.3 RCA分析方法

    (1)成立RCA小组：于2017年7月成立RCA小组，由手术室护士长和4名专科护士组成。确定调查时间点为进入手术室开始至手术结束，并把问题定义为患者低体温，收集相关病例资料进行分析。在分析事件时，采用内部公开，外部保密方式。

    (2)收集相关事件资料：对2017年1—6月TURP术中出现的10例低体温案例进行RCA分析，探讨低体温发生的根本原因，并制定纠正措施，以避免此类事件再次发生 ......